【论文关键词】看病难  看病责  全民医保 
　　【论文摘要】分析了“看病难、看病贵”的现象和成因，提出必须逐步建立全民医疗保健制度、微观上进行综合治理，必须确保公立医疗机构的公益性、政府责任必须到位和必须建立梯度医疗体系的对策建议。 
　　“看病难、看病贵”已成为社会各方关注的热点问题，笔者也就此谈些看法。 
　　1“看病难、看病贵”的现象 
　　“看病难、看病贵”的现象正如字面上所表达的那样应该分为“看病难”与“看病贵”两个问题来看待。要分析这两个问题必须搞清主体与对象，即谁在喊看病贵和难、难和贵主要体现在什么方面。“看病难”在城市主要体现在优质医疗资源缺少，医术水平高且可以信任的医生难找。但是反过来讲，不管什么病谁都想看高级医生、住高级医院那是不可能的，也是无法满足的。在农村则主要表现在一般医疗资源缺乏，医务人员人数偏少、总体医疗业务水平偏低。因此对病人应进行合理分流。根据各级医疗机构的功能定位，小病到基层，大病才上大医院。 
　　当然大力提高社区和农村基层医疗服务机构的诊疗水平，赢得常见病、多发病、诊断明确慢性病等病人的信任非常重要。所以不能笼统讲看病难，而是要作具体分析。“看病贵”指医疗费用个人负担超过了居民的实际经济承受能力，其中社会保障与医疗保险覆盖的广度和强度起着很关键的作用。我国医疗保险的覆盖面很窄，44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障。绝大多数患者靠自费看病，承受着生理、心理和经济的三重负担。世界卫生组织发表的<2000年世界卫生报告一卫生系统：改善绩效》得出的结论是，在被评估的191个国家和地区中，中国的公平性位居188位，倒数第四。 
　　2成因 
　　“看病难、看病贵”问题是新旧体制更换等原因长期积累造成的，为此政府已经出台了一系列政策，如18次连续药品降价，涉及品种规格多达万余种，2007年对医药卫生系统的商业贿赂问题也重拳出击。尽管如此，问题的解决不能期待一蹴而就，解决“看病难、看病贵”问题必须要有长期努力的思想，不可能毕其功于一役。 
　　2．1委托代理关系没有理顺 
　　患者去医院看病不象去一般商品市场上消费，医疗领域中存在严重的信息不对称现象，患者对自己病情往往知道很少，更不要谈诊断和治疗方案的选择。患者到医院看病是把自己的选择权全部委托给了医生，寄希望于医生完全代理自己的利益采取相应的诊断和治疗方案。问题是这种委托代理关系在我国现实的医疗环境中很不畅通，医生出于自身保护或自身利益出发，还有外部压力(医保、卫生行政部门控制费用等要求)，往往使这种本应百分之百对病人忠诚的委托代理关系异化。开大处方、乱用药、多用药等现象十分普遍；医疗乱收费仍然屡禁不止；一些医疗机构擅自提高收费标准，自定项目、分解项目收费现象比较突出。就医时医生和病人的共同敌人应该是疾病，而现实生活中医患之间的互信可以说到了历史的最低点，甚至矛盾与冲突也屡见不鲜。 
　　2．2诊疗行为不规范，第三方作用没有到位 
　　众所周知，在医疗领域中除了医生、患者外，绝大部分场合存在第三方，即医疗保险者。医疗保险者除了提供疾病风险经济分摊的重要功能外，还有一个非常重要的责任是代表患者监督提供方医生的诊疗行为是否合理，在保障自身利益的同时保障病人合法利益。但大多数商业医疗保险公司往往只注重自身利益，主要检查“过度医疗”问题。但作为以社会医疗保险为主的我国，医疗保险部门除了保护自身利益的同时必须关注病人的利益是否受损，代表患者的根本利益监督检查医生的医疗服务行为。 
　　2．3政府投入总量不足和方式不适当 
　　政府投入总量明显不足，在我国目前的卫生总费用中，大约52％靠居民自费，30％靠社会支付，政府投入只占18％左右。而政府卫生投入方式主要是根据医务人员、床位或固定资产投资的方式进行，比如买了设备或增加床位后，总要使用这些设备或增加住院病人的收治，往往容易刺激而造成提供过度医疗。 
　　2．4实现人人享有卫生保健的改革目标不够明确 
　　政府进行医疗改革的最终目标是实现人人享有卫生保健，而不是只让一部分人病有所医。卫生改革应该始终坚持“公平优先、兼顾效率”的原则。微观效率最高的医疗系统，如果仅仅为少数人服务，那么社会的整体宏观效率很低，是没有意义的。必须强化政府职能和政府责任。政府应向全民提供“基本医疗服务包”，打破城乡与体制界限，平等地提供基本的医疗卫生产品和服务。 
　　2．5药品与医用材料价格虚高 
　　有关药品、医用材料价格虚高的报道已经很多，几乎人人皆知。很多药品包括一些政府定价药品从出厂到零售，中间差价为一倍甚至几倍。医疗材料价格管理基本上处于放任自流状态。“以药补医”问题始终没有解决，药品销售成为医院利润的主要来源。药品生产领域无序竞争，流通领域环节多，交易成本高，药品虚高定价。 
　　2．6医疗资源总体不足、分布不合理 
　　中国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，其中还有不少资源水平不高，“僧多粥少”导致公众不能享受到优质的医疗卫生服务。城市占有80％的医疗资源而农村只有20％，因此，农民“看病难、看病贵”的现象尤为突出。 
　　2．7服务质量、态度差，就医流程不合理 
　　医院作为一个特殊的服务部门，面对患病的脆弱群体，该群体面临经济和精神双重的负担，如果遇到不满意的服务质量和服务态度，其反应肯定比一般服务群体要来得强烈。加上目前医疗服务人员普遍超负荷工作，待遇也不高，难免出现询问病史时间过短和回答病人问题不耐心等现象。另外，就医流程设计不合理，排队时间过长，挂号、就诊、交费、检验(检查)和取药等往往都需花费较长等待时间。如果有些大医院布局不合理，标识不清晰，需要在不同建筑或楼层之间来回奔波，病人肯定产生强烈不满。

3对策 
　　3．1必须逐步建立全民医疗保健制度 
　　任何时候、任何国家如果让个人独立承担疾病风险，终其一生的积累可能都会觉得“看病贵”，甚至无法承担和抵御。医疗保险的主要职能是疾病经济风险分摊，是将个人一时的疾病风险分摊到一生，是将一人的疾病风险分摊到全社会。如果没有广覆盖的全民医疗保险制度，以个人主要承担疾病风险的医疗体制下，“看病难、看病贵”的问题可以说根本无法解决。因此，我们需要以全民医疗保险的平台，用一生积累的财富来抵御一时的疾病经济风险，更需要调动全民的财富来分摊与帮助某个人的医疗负担。但全民医疗保险制度建立需要各级政府下很大决心，政府财政也必须投入很大的财力才能完成，必须提高到建设以人为本、和谐社会这样一个政治高度才能完成。但以目前我国的经济发展水平和政府财政收入状况，也绝对不是办不到的空中楼阁。中国卫生经济研究所卫生总费用调查数据表明，8600多亿的卫生总费用中假设全民医疗保险后设定个人负担30％，其余70％部分由社会和政府共同负担，由于目前社会和政府负担已经占50％，扣除这50％，假设其余20％部分全部由各级政府负担，实际也只需要新增1700亿元(当然实行全民医疗保险后会有需求释放而新增医疗费用，但全民医疗保险它的规模经济效率应该也抵消部分费用的增长)。 
　　总而言之，以1700亿元的代价换取建立具有划时代意义的全民医疗保险制度无论从经济学、社会学、政治学来分析都是非常值得、应该而且能够做的事。占我国人口绝大多数的农民没有任何形式的医疗保险，当务之急是进一步完善农村新型合作医疗制度，象“村村通公路、通电”一样，尽快扩大农村合作医疗覆盖面，设定期限达到人人享有不同形式的医疗保险。必须将其纳入各级政府政绩考核的主要指标之一，甚至实行一票否决制。
　　3．2必须进行微观上的综合治理
　　我们必须调整微观卫生经济政策，控制医疗费用的不合理增长。比如改革目前传统的按项目付费的方式而采取按病种付费的方式，继续采取药品集中招标等综合措施降低药品的虚高定价，治理医院不合理医药收费行为和按规范进行的医疗行为。控制医疗费用单靠卫生经济手段远远不够，同时要大力推崇循证医学，建立合理的诊疗规范，寻找成本效果好的标准治疗方案，积极推广各种适宜技术，达到提高医疗质量前提下的控制不合理费用这样一个终极目标。当前，医学科技发展非常迅速，我们的优先重点应该引进、吸收、消化那些成本效果好的技术并予以推广。同时，对原有广泛应用的临床技术或治疗方案应该进行全面的成本效果评价，比如对终末期肾病病人移植和透析两种方案成本效果(效用)进行全面权威性的比较。又如，为了减轻过度用药现象，对临床抗生素应用范围、适应征及不适应使用范围的合理界定都是具有非常重要意义的基础性工作。通过提高药品生产流通的准入标准，大力整顿药品生产流通秩序。要加强对医务人员职业道德、职业纪律和职业责任的教育。制定一系列临床技术操作规程和临床用药指南，用制度规范医务人员的医疗行为和用药行为。严肃处理乱用药、乱检查的医院和医生。
　　3．3必须确保公立医疗机构的公益性
　　确保公立医疗机构的公益性已经形成共识，问题的关键是如何进行确保。第一，必须弱化医院的趋利动机，但又要调动广大医务人员的积极性，提高医院运行的技术效率。要建立与完善医疗业务工作数量、质量与群众满意度为导向的激励机制。比如，医院在核定合理的支出项目与标准的前提下，如果仍然有结余应该按一定比例上交卫生主管部门，用于区域卫生资源的合理调整与布局、用于医学科技的发展和适宜技术的推广等。第二，政府财政投入力度必须加大，政府财政要投入到疾病治疗成本效果好的医院或科室。因为对医院而言，病人负担的医疗费用即是自己的收入，如果以比较低廉的费用提供比较优质的服务，医院自身收入必将减少，而这减少的收入如果没有合理的补偿，相信实际上没有一个医院真正愿意朝这样一个非常合理的方向努力。这就是医疗领域非常明显的市场失灵的地方。政府财政补助必须正确发挥导向作用，校正市场失灵，专f-l*b助以比较低廉的费用提供比较优质的服务的医院或科室。目前撒胡椒面式的财政补助方式，不但没有很好的校正市场失灵，而且可能起了与期望相反的“逆向补助”。
　　3．4政府责任必须到位
　　随着经济和社会的发展，财政应逐年加大对医疗卫生事业的投入，在政府财政支出中要明确用于医疗卫生的支出比例，明确政府财政对公立医院的补助项目和标准。比如人员经费、基本建设和大型设备购置完全由财政全额拨款，日常运行经费通过低收费予以补偿，不足部分由政府财政“托底”以弱化医院的趋利动机。此外，政府要加大对医疗领域的监管力度，看病贵往往与乱收费和过度医疗密切相关，通过加强政府监管，消除乱收费和过度医疗对克服看病　贵问题往往起到立竿见影的效果。
　　3．5必须建立梯度医疗体系
　　三级医院人满为患，社区医疗门庭冷落是医疗系统的一个普遍现象。病人流向必须合理。三级医院的定位决定其主要是负担疑难杂症的诊治，而社区卫生服务主要负责常见病多发病及诊断明确疾病的治疗。要采取行政的、制度的、经济的手段调整各类病人的合理流向，比如制定合理的定点医疗和转诊制度，发挥价格和自负比例的调节作用。