摘要： 目的探讨胃肠道术后吻合口瘘的原因及预防对策， 提高防范措施。方法回顾我院外科 2005 年一 2013 年间行各种胃肠道手术，术后发生吻合口瘘 2 例的临床资料。其中 20 例治愈， 4 例死亡。结论做好围术期处理，兼顾患者的个体情况，可有效防治吻合口瘘的发生。
　　关键词： 胃肠道手术吻合口瘘；围术期治疗
　　中图分类号： R725.6 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0034-02胃肠道吻合口瘘是外科胃肠道疾病术后常见且严重的并发症。本病病程长，治疗困难，死亡率高，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。对于其疾病的治疗一直是临床和护理的一道难题，因此探讨胃肠道吻合口瘘的原因及防范措施具有重要的临床意义。我院外科 1988 年一 2008 年间行各种胃肠道手术后发生吻 合口瘘 24 例，发生率占胃肠道手术的2.1%.现就其原因及预防对策探讨如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组 24 例，男 13 例，女 11 例，年龄 35 岁— 86 岁，术后发生吻合口瘘吻合瘘的时间为 1~12d，平均（ 5.8± 2.4)d。
　　其中胃肠吻合口瘘 2 例，十二指肠瘘 2 例，小肠瘘 3 例，阑尾瘘 4 例，结肠瘘 13 例。
　　1.2 治疗方法
　　基本治疗原则是术前充分评估，发现后早期充分引流、营养支持、晚期手术。本组病例均在早期发现其吻合口瘘，立即给予充分引流，其中 8 例术中放置自制双腔引流管，效果良好。
　　2 结果
　　治愈 20 例，死亡 4 例，原因主要与患者感染严重、年龄偏大，全身营养状况差，恶性肿瘤侵犯，合并糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病有关。
　　3 讨论
　　3.1 胃肠吻合口瘘的诊断
　　吻合口瘘多发生在术后 1 周以内，少数可发生在 2 周前后，本组病人，就有 2 例发生在术后 2 周。主要临床表现为术后体温升高，突发的持续疼痛，继而出现局部或弥散性腹膜炎体征，腹腔引流管有脓性液体、胃肠内容物流出。怀疑发生吻合口瘘时，应立即行 B 超或 CT 协助诊断，明确瘘口部位、大小，是否伴发腹腔脓肿等，还可以口服或由胃管注入稀释的美蓝，若从腹腔引流管或切口流出，可帮助明确诊断。另外，出现吻合口瘘时，患者血常规、 CRP 一般升高明显，也有助于诊断。吻合口瘘一旦发生，多伴有严重的腹腔感染，如处理不及时可随即出现脓毒血症，危及患者生命。
　　对此对于吻合口瘘的及时诊断及治疗非常重要。本组患者发现吻合口瘘时，有 3 例立即予以剖腹探查+引流，有 8 例术中留置自制自制双腔引流管，立即予以冲洗引流，另有 5 例予以超声引导下放置引流管。
　　效果良好。
　　3.2 胃肠吻合口瘘的原因
　　不同组织吻合口瘘的发生率不同，近端食管、低位直肠瘘的机会更高，这就要求我们对于不同的手术，更应侧重观察。因护理不当而发生吻合口瘘也是常见而不可回避的原因。
　　常见致瘘因素如：胸水、肥胖、放射治疗、进展期恶性肿瘤（转移性疾 病）、心血管病史、肾功能衰竭、贫血、酗酒史、吸烟史、吻合位 置（食管、直肠风险高）、糖尿病、男性、紧急手术、医学合并症、肿瘤大小，都是是不可调控的因素。
　　另外可预见的可调控的因素包括吻合技术、吻合口缺血情况，出血的控制等等。
　　3.3 胃肠吻合口瘘的预防与治疗
　　在整个围手术期，都应十分关注吻合口瘘的预防及治疗。
　　对于吻合口瘘的治疗，我们应着重强调以下几个方面：①手术前做好患者的心理疏导，解除患者及家属的思想顾虑，患者及家属对疾病，对病程、对治疗方案的了解有助于治疗的顺利进行。② 做好术前评估与准备工作。对于合并营养不良或严重贫血的患者，容易出现吻合口瘘，我们需要进行纠正低蛋白血症或加强改善患者的营养状态，有研究认为，术前 5-7 天的营养支持比较重要。对于糖尿病患者控制血糖在一定范围内，结核病患者抗结核治疗、对高血压患者尽可能调控在理想的范围；对肺功能较差者，术前进行锻炼。③手术中全程须严格无菌操作，防止感染的发生;对肠系膜不做过多游离，反复确认吻合口的血供；结直肠吻合的研究发现手工吻合与吻合器吻合两种吻合技术之间无显著性差异。因此，外科医师根据自己习惯选 择吻合方法是最明智的。虽然二种对瘘的发生无显著差异，但器械吻合可加快手术进程、降低狭窄突显优势。对于是否加固缝线，许多人主张吻合完再绕吻合口加固缝合一圈，或在管腔内加强缝合[1、 2],除可减小吻合口张力，尚未证实可减少吻 合口瘘的发生率。对于纤维蛋白胶类局部封闭剂，虽然颇为流行，但疗效缺乏证据支持，但其在胃肠吻合中依然 十分广泛。对于加固吻合口，包括使用大网膜和肠系膜。但除食管吻合外的胃肠吻 合术中尚缺乏大样本的对比研究[2] 。对于采用单层（单股可吸收线）与 双层（内层可吸收线、外层丝线）吻合对比研究发现，除外食管和结肠，前者更快捷，但吻合口瘘并无差异。
　　但随着腔镜技术发展，操作简化，趋于单层的锁边缝合更快速有效，且不增加吻合口瘘发生率[3]。④完善术前肠道准备，目前标准的结直肠术前一天应给予口服药和机械肠道准备。
　　但是不推荐机械性肠道准备。已证实术前口服抗生素可清除肠道污染而 减少吻合口瘘的发生[4]。现在术前无论是接受口服还是机械肠道准备，吻合口瘘发生率均低[5、 6]。⑤术后护理及吻合口的治疗。文献证明结肠切除术后过度复苏、术中过度限制液体量也会导致胃肠术后吻合口瘘发生。 另外持续性低舒张压是发生吻合口瘘的风险因素，且升压 时间越长吻合口瘘风险越高[7]。术中失血较多可使吻合口瘘风险增加。围手术期输血对免疫均有影响，限制性输血可减少并发宋体仿宋 症发生[8]。发生吻合口瘘后应加强营养支持、有条件者应予尽快以肠内营养。发生吻合口瘘时，及时而充分的引流对治疗有积极的意义。
　　综上所述，胃肠吻合口瘘目前仍是胃肠道术后最严重的并发症之一。努力降低其发生率仍是胃肠外科的重要课题。
　　重视胃肠道手术患者的术前评估与处理，手术中的仔细操作，吻合口瘘的早期发现与治疗非常重要。
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