摘要： 子宫颈癌是发生在子宫颈阴道部最常见的女性生殖道恶性肿瘤，是正常宫颈在致病因素刺激下发生慢性病变－鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion,SIL）－宫颈浸润癌发生发展的生理病理过程。 SIL 在宫颈癌前病变、宫颈癌患病风险评估及预防、临床诊疗方式选择等方面扮演了重要角色。特别是若能及早发现宫颈 SIL 病变，及时采取干预、诊疗措施，将有助于降低宫颈癌发病率及死亡率，是宫颈癌防治的最有效途径。目前 SIL 的诊断主要依靠“三阶梯技术”（子宫颈癌筛查、阴道镜检查及组织病理学诊断）；治疗方面按病变级别予以随访观察、手术治疗等。现拟从 SIL 的发病现状、诊断、治疗方法及管理等方面进行综述。
关键词： 鳞柱上皮内病变；宫颈癌筛查；宫颈细胞学检查；阴道镜检查中图分类号： R737.33 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0212-011 SIL 概述
鳞状上皮内病变(SIL)采用两级分类，包括低级别 SIL（ low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）和高 级 别 SIL （ high grade squamous intraepitheliallesion,HSIL）。
LSIL 包括 CIN1、 p16 染色阴性的 CIN2 级病变、 HPV 感染所致的湿疣病变以及以前被命名的轻度非典型增生。 HSIL包括 p16 染色阳性的 CIN2、 CIN3 级病变以及以前被命名的重度非典型增生和原位癌。
SIL 在宫颈癌前病变、宫颈癌患病风险评估及预防、临床诊疗方式选择等方面扮演了重要角色。特别是若能及早发现宫颈 SIL 病变，及时采取干预、诊疗措施，将有助于降低宫颈癌发病率及死亡率，是宫颈癌防治的最有效途径。
2 SIL 的诊断
2.1 宫颈癌筛查
子宫颈癌病因较明确，针对病因的筛查技术有多种；综合筛查以便早发现早治疗，已被证明是通过筛查取得防治效果最好的恶性肿瘤[5]。宫颈癌筛查作为“三阶梯技术”之一，常用的有三种：细胞学、醋酸肉眼观察（ VIA）、 HR-HPV 检测。
任何筛查方法的灵敏度、特异度不可能同时达到 100%，均存在不同程度的漏诊而失去早期发现和治疗的机会。
2.2 阴道镜检查
阴道镜检查是宫颈鳞状上皮内病变的重要检查手段，在“三阶梯技术”中起着承上启下的关键作用。研究报道阴道镜检查有着较高的 CIN 的诊断准确率，高达 80%，其敏感度与阴性预测值也较高[6]。因此， ASCCP 推荐所有细胞学上 HSIL患者选择阴道镜作为随诊方法。而对于细胞学筛查结果为ASC-H、 HSIL、 AGC 异常者即使阴道镜下未见明显病变，也要在子宫颈四个象限鳞柱交接部的未见异常转化区进行随机多点活检和子宫颈管搔刮术，以提高诊断灵敏度。
2.3 组织病理学检查
宫颈组织活检也是“三阶梯技术”中的“金标准”。因此，对于阴道镜检查时出现子宫颈病变部位应进行组织活检，联合评估病情，提高 SIL 的诊断率，减少漏诊率，在 SIL 筛查及宫颈预防方面具有重要意义。
3 SIL 的治疗
3.1 LSIL 管理原则
LSIL 随访中有 60%的病变可自然消退， 30%的病变持续存在，约有 10%的病变会在 2 年内进展为 HSIL。虽然原则上无需治疗，但一定要临床观察随访。随访的目的是及时发现病情进展者或 HSIL 漏诊者。建议在 12 个月和 24 个月进行细胞学联合 HPV 检测，两次结果均阴性，转为常规筛查。任何一项检查异常时应行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理[7]。
3.2 HSIL 管理原则
HSIL 为子宫颈的癌前病变，如不干预， 10 年内约有 20%的 HSIL 患者进展为子宫颈浸润癌。临床上对于 HSIL 建议干预，不建议随访[8]。
对于阴道镜检查充分的 HSIL 患者，可选择行子宫颈锥切 术 ，如 ： 子宫 颈 环状 电切术 （ loop electrosurgicalexcision proce-dure ， LEEP) 、 宫 颈 冷 刀 锥 切 术(cold-knifeconiza-tion, CKC)等；或慎重选择子宫颈消融性治疗，如子宫颈冷冻、激光、电凝、冷凝治疗等。对于阴道镜检查不充分者应选择子宫颈锥切术，子宫全切术不作为首选治疗方法。
综上所述，宫颈鳞状上皮内病变（ SIL）作为宫颈癌的癌前病变，反应了宫颈癌浸润性改变的连续过程，在宫颈癌前病变、宫颈癌患病风险评估及预防、临床诊疗方式选择等方面扮演了重要角色。尽早发现宫颈 SIL 病变，及时采取干预、诊疗措施，将有助于降低宫颈癌发病率及死亡率，是宫颈癌防治的最有效途径。目前 SIL 的诊断仍主要依靠子宫颈癌筛查、阴道镜检查及组织病理学诊断的“三阶梯技术”，各有特点及缺点，应根据患者病情灵活选择个体化的诊断方案及随诊项目，以提高诊断准确率，较少患者痛苦及减轻患者经济负担。在治疗方面应按病变级别予以选择随访观察、手术治疗等。对于 LSIL 患者，特别是年轻患者，推荐随访观察。对于 HSIL 患者，推荐 LEEP 及 CKC 等手术方式；而对于复杂性病灶，子宫全切术也是备选的手术方案之一。另外，术后进行随诊观察，常规行细胞学联合 HPV 检测、阴道镜检查及必要时的组织活检，在预防术后复发及宫颈癌防治方面具有重要意义。
参考文献
[1]陈万青,郑荣寿,张思维等.2012 年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2016, 5:1-8.
[2]魏丽惠,沈丹华,赵方辉等.中国子宫颈癌筛查及异常管理 相 关 问 题 专 家 共 识 ( 二 )[J]. 中 国 妇 产 科 临 床 杂志,2017,18(03):286-288.
作者简介：
王琦（1989.02-）女，江西南昌人，汉，主治医师，大学本科，从事阴道及子宫颈癌的筛查与诊治，研究方向：宫颈疾病的诊治，宫颈癌筛查， 通讯作者。
伍琼芳，女，教授，硕士生导师，从事辅助生殖工作。
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