【关键词】外伤 慢性硬脑膜下血肿 桥脑出血
硬脑膜下血肿是在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿，根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分为三种：急性硬脑膜下血肿（3天以内），亚急性硬脑膜下血肿（3天～3周），慢性硬脑膜下血肿（3周以上）。慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）是位于硬脑膜与蛛网膜之间有完整包膜的占位性病变，包膜壁层是纤维结缔组织和肉芽组织，包膜腔内为液体状混有凝血块的血肿。慢性硬脑膜下血肿是一种较少见的颅内血肿。多见于头部外伤很轻，当时未加注意，或日久遗忘外伤史，毫无症状或不适，随着血肿的形成和扩大，经过数月或数年后，才出现颅内压增高的症状。因此，在法医学鉴定中较为困难，成为医疗纠纷、劳动能力评定、保险和刑事案例的争议点。现报道头部外伤三个月后慢性硬脑膜下血肿合并脑桥出血致死一例。
1 案例资料
1.1案情 徐某（男，34岁）×年12月19日18时许被发现死于其宿舍内床上。现场有大量咖啡色呕吐物。徐某曾于9月6日被他人打伤左侧头部，当时感觉头昏、头痛，未作治疗。约1个月后因头痛、呕吐多次到诊所行输液、服药等治疗。12月18日因病请假到诊所治疗。徐某自9月6日受伤至死亡期间未受过其它外伤。
1.2尸检情况 ①尸表检验：口腔内有大量咖啡色呕吐物。头、颈、胸、腹及腰背部无损伤。双手十指甲床发绀。左膝下方0.9cm×0.5cm皮下淤血，左足外踝处0.6cm×0.7cm圆形表皮剥脱。右膝1.2cm×0.7cm、0.8cm×0.7cm皮肤擦伤。右小腿散在多处小片状陈旧性皮肤擦伤，部分痂皮已脱落。②解剖检验：头皮下及双侧颞肌无出血，颅骨无骨折。硬脑膜外无血肿，硬脑膜完整。左侧额、顶叶位置硬脑膜下血肿，大小13.0cm×10.0cm×1.5cm，周围包膜形成，厚0.1cm。血肿腔内有150ml暗红色粘稠血液,其间有少许凝血块。左侧额、顶叶脑组织受压凹陷，脑组织无挫伤，脑表面血管无畸形，桥静脉无撕裂。左侧海马钩回疝形成。桥脑切面实质多处散在小片状出血。其余各器官无损伤等异常。
1.3病理组织学检验 ①硬脑膜下血肿腔内可见新鲜的大片状出血，周围包膜形成。包膜内层为肉芽组织，外层为较致密的纤维结缔组织、局部发生透明变性。包膜壁内可见含铁血黄素。②桥脑实质散在片状新鲜出血。部分血管壁变性坏死、周围出血（见图3）。心、肺、肝、脾等器官组织无异常改变。
1.4毒物检验 心血、肝脏、胃及内容物中均未检出常见毒药物。
2 讨论
外伤性慢性硬脑膜下血肿的法医学鉴定关键在于查明血肿发生的时间及过程，明确与外伤的关系。其鉴定要点为：①有明确的头部外伤史及临床表现；②头部外伤与死亡有一定的间隔期；③血肿发生的过程、时间与外伤后至死亡的时间相吻合；④排除其它机械性暴力损伤致死；⑤排除其它原因造成的脑出血疾病[1]。
本案检验发现左侧额、顶叶位置硬脑膜下血肿，周围包膜形成，血肿腔内有150ml暗红色粘稠血液,其间有少许凝血块。左侧额、顶叶脑组织压迫性萎缩。组织学检验发现硬脑膜下血肿腔内可见新鲜的大片状出血，周围包膜形成。包膜内层为肉芽组织，外层为较致密的纤维结缔组织、局部发生透明变性。包膜壁内可见含铁血黄素。上述检验说明，硬脑膜下血肿经过了吸收、机化、出血的过程，符合外伤性慢性硬脑膜下血肿形成的一般规律[2]。此外，检验还发现左侧海马钩回疝、左侧小脑桃体疝及桥脑实质出血。尸体检验及毒药物检验排除机械性窒息、常见毒药物中毒致死。结合案情调查，徐某有明确头部外伤史及持续的头痛、呕吐等症状，现场发现大量呕吐物，同时近期无新的外伤。分析认为徐某系外伤性慢性硬脑膜下血肿致海马钩回疝，合并桥脑出血、小脑桃体疝死亡。
本案桥脑实质多处散在小片状出血。光镜下部分血管壁变性坏死、周围出血，未检见脑组织挫伤及血管瘤、血管畸形等血管病变。结合徐某近期无新的外伤史，考虑桥脑实质出血为慢性硬脑膜下血肿致海马钩回疝形成、桥脑血管受压、管壁变性坏死、破裂出血的可能性较大[3]。
参 考 文 献
[1]王彩平，高彩荣，尹瑞莲.外伤后慢性硬脑膜下血肿案例分析[J].法医学杂志，2002，18（4）：226.
[2]赵子琴，主编.《法医病理学》第三版[M]. 北京：人民卫生出版社，2004:188.
[3]赵子琴，主编.《法医病理学》第三版[M]. 北京：人民卫生出版社，2004:196.
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