【摘 要】 当前农村的合作医疗改革刚刚起步，国家在城市和农村实施不同的医疗保障制度。但是，我国医疗保障的最终目标应该是城乡医疗保障一体化。分阶段、分区域地实现城乡医疗保障的一体化，建立常设的医疗保障管理机构,进行医疗资源的城乡合理分配,最后实现医疗保障筹资的城乡一体化，是我国医疗保障的最终出路和归宿。
【关键词】 城市医疗保障；农村医疗保障；城乡一体化

[Abstract] The reform of rural cooperative medical service has currently just started in China, and the state implemented different medical security system in urban and rural. However, the ultimate goal of Chinese medical care should be the integration of health care in urban and rural. The ultimate way out of Chinese health care is to achieve regional integration of health care in urban and rural by stages, to establish permanent health care management agencies,to allocate rational medical resources in the urban and rural areas, and to achieve the integration of health care financing in urban and rural finally.accomplished the unification of town and country.
[Keywords] urban health care; rural health care; integration of urban and rural medical security
        21 世纪以来，我国农村的城市化趋势越来越明显，而且步伐越来越快。我国社会的发展总体上已进入以工促农、以城带乡、改造传统农业、走中国特色农业现代化道路的关键时刻。但是，在当前，我国城乡仍是呈现二元结构，我国在农村和城市实行的是不同的医疗保障政策[1]。因医疗资源有限，城乡分配极不合理，优质医疗资源高度集中在城市大医院，农村居民的医疗保障仍未能得到切实保障。
        城乡基本医疗保障制度是城乡社会保障制度的重要组成部分。目前，我国的基本医疗保障制度是一种多元制度并存、分割封闭运行的体制。整个社会基本医疗保障体系被人为地分割为若干独立运行、相互封闭的板块，既在总体上体现出这一体系多元化的制度安排，又在每一制度中显示出其零碎化的制度特点。在基本医疗保障机制统筹层次低、保障能力弱的情况下，制度的多元化与碎片化交织在一起，既不利于实现人员流动与社会融合，也不利于发挥社会保险分散风险的互助共济功能、以通过规模化的医疗保险基金来维持其财务的稳健运行和实现可持续性。近几年来，我国医疗保障体系覆盖面的扩展，以前所未有的速度快速推进，已经基本实现了全民覆盖的制度建设。但是，从公平性角度看，基本医疗保险存在多种制度并存、筹资模式各异、基金封闭运行、人群受益差别很大的问题，城乡之间医疗保障的公平性已经受到严重的挑战。
        从长远来看，政府应加大对农村医疗卫生机构的投入，建立城乡居民公平享有的基本卫生保健制度，使城乡居民公平享有疾病预防控制、妇女儿童保健和疾病早期诊断治疗等公共卫生和基本医疗服务，以期逐步缩小城乡在接受卫生服务方面的差距，进一步加快城乡卫生服务体系一体化建设的进程。
        1 我国在建设城乡医疗保障一体化体系中存在的障碍
        1.1 城乡医疗保健资源配置失衡
        城市卫生资源过于集中，高水平医生和高精尖大型仪器设备主要集中在城市大医院，而农村卫生服务机构资源不足，医疗卫生服务的基础设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不能满足群众对基本卫生服务的需求。调查数据显示，70%的农村人口仅拥有52%的卫生技术人员。2007 年，每千人口医生数在城市地区为2.22 人，农村则仅为0.93 人，前者是后者的2.4 倍[2-4]。
        1.2 城乡医疗卫生服务利用的差异
        根据第三次国家卫生服务总调查，农村居民的患病住院率要低于城镇居民，前者为34%，后者为43%。另外，农村有14%的患者未采取任何措施，城市此项指标为10%。农村地区两周患病未治疗者中39%是由于经济困难。在不应出院而出院的患者中，城市有34.5%的是自己要求出院的，其中因经济困难的占53.0%；农村有47.0%的是自己要求出院，其中因经济困难的占67.3%。第二，城乡居民医疗保障相关政策内容及实施力度明显不同，保障水平相差较大。主要表现在农村新型合作医疗的筹资水平和参合农民受益水平较低，因病致贫和因病返贫还比较突出。调查数据显示，就住院费用而言，参合农民次均补偿费用仅占次均住院总医疗费用的20～40%，患者需要承担60～80%的住院费用，比例很高。对于参加城镇职工医疗保险者来说，患者仅需承担20～30%的住院费用，疾病负担相对较轻。
        人们的卫生服务需求，近80%属于基本卫生服务，在社区即可以得到满足。由于我国城乡社区卫生服务机构尚不健全，加之缺乏有效的政策导向，使得本该在社区可以得到的医疗服务被吸引到城市大医院，形成了需求的正三角形与卫生服务供给的倒三角形的不匹配状态。同时，由于人口老龄化进展加快，慢性非传染性疾病急剧增加，健康教育等预防性措施直接面向人群的社区卫生服务短缺，这些工作均无法到位，不利于保护与增进健康。
        1.3 管理体制问题
        城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套完整独立的自上而下的管理系统，造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在着行政管理“多元化”的问题，成为各级地方财政和经办管理的沉重负担，因此需要尽快整合管理体制。第四，城乡基层卫生服务机构的基本卫生设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不能满足城乡居民对基本卫生服务的需求.
        城市社会医疗保险经办机构规模较大，信息化条件优越，各项管理制度健全，管理人员素质高，而且经费有保障；而在广大农村地区，合作医疗经办机构管理人员的专业素质明显低下，不利于新型合作医疗的深入发展。
        2 城乡医疗保障体系一体化的内容
        解决城乡基本医疗保障的公平性问题需要实行城乡基本医疗保障的一体化[5-6]。从国际经验和我国的实际情况看，实行城乡医疗保障一体化是我国医疗保障的最终出路和归宿。在最新公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求。城乡基本医疗保障的一体化必须适应现阶段区域内经济社会发展水平的需要而实行的缴费型社会医疗保险，通过在制度上整合规范，在管理上统筹安排，在组织上统一协调，在受益上基本均等，从而实现区域性城乡基本医疗保障体制机制的一致性。城乡医疗保障体系一体化改革是缩小城乡差距，增加社会公平性的重要途径。
        2.1 医疗保障管理机构的城乡一体化
        主要包括包括制度一体化、管理一体化和组织一体化。制度一体化就是从现在相互分割的多元制度（主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险），经过制度整合发展到二元制度（职工基本医疗保险和居民基本医疗保险），再最终向一元化的区域性一体化国民基本医疗保险过渡。管理一体化首先是在基金管理上，从现有医疗保险基金各自为政、互不调剂的封闭运行转向相互融通、相互调剂的开放运行；其次是在信息管理上，从现有医疗保险管理分散信息系统的独立运行转向建立统一的信息平台与实现区域性信息共享；组织一体化就是从现有劳动社会保障部门、卫生部门、民政部门多头管理转向建立统一的基本医疗保险组织构架进行集中管理、统一协调。
        当前，由于作为我国农村医疗保障制度的农村合作医疗制度没有法律上的固定和约束，因此没有一个固定的、专业的政府机构对其进行管理。医疗保障属于公共服务，必须有政府的管理作为其运行的保障。城乡一体化的医疗保障，要有一个法定的、统一的政府组织对其进行管理。从中央到地方的各级政府设立专业医疗保障组织机构，垂直领导，对城市和农村的医疗保障事业统一管理。各级政府中的医疗保障机构按照分级管理，以市(县)医疗保障为主的医疗保障管理体制，对医疗保障工作承担全面责任。 
省、自治区、直辖市医疗保障机构全面贯彻中央的医疗保障工作方针政策,把医疗保障纳入国民经济和社会发展规划，制定本地区医疗保障发展规划，落实人力、物力、财力等各项保障措施，保证各项规划目标的实现。
        医疗保障部门应充分发挥主管部门职能作用,宣传、计划、经贸、教育、科技、民政、财政、人事、农业、计划生育、环保、药监、体改、中医药、扶贫等有关部门明确其在医疗保障工作中的职责和任务，群众团体在医疗保障工作中发挥积极作用。市(县)级医疗保障部门按照国家有关卫生法律法规，加强全行业管理和卫生监督执法工作，严格医疗机构、从业人员、卫生技术应用的准入，建立并完善医疗技术人员考核制度,禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位，杜绝不具备执业资格的人员执业，严厉打击非法行医。要加强对乡(镇)、村各类医疗卫生机构建设的规范管理，重点对医疗操作规程、医疗安全与质量、合理用药、一次性医疗用品使用、医疗器械消毒等进行监督检查。
        2.2 医疗资源分配的城乡一体化
        大多数农村人口通过三层医疗体系接受医疗服务：第一层是村一级服务；第二层是乡镇医院或卫生站；第三层是县医院。医疗资源空间分布不平衡。
        城乡医疗卫生资源的一体化要从市场和政府两方面来突破。市场方面，社会主义市场经济的运行机制具有合理配制卫生资源的重要作用。从宏观方面看，全社会医疗卫生服务供给和需要是在不断变化的，通过市场配置卫生资源，可以较充分、较合理地发挥卫生资源的作用，减少和避免资源的浪费。从微观方面看，市场经济要求每个医疗保健服务“产品”生产单位都必须充分利用各种资源，以最少的劳动消耗取得最大的劳动成果，并以价格合理、质量优良的医疗服务，参与医疗卫生服务市场的竞争。
        政府在城乡医疗资源一体化中的当务之急，是改进医疗服务机构的组织体制，加强对医疗服务设施投资和建设的区域规划。在城镇主要是大城市建立三级医院的合理分工体系，发展社区卫生服务，构建双层结构的医疗服务体系。在基本理顺大城市医疗资源布局的同时，医疗资源可通过医疗集团组织向小城镇和乡一级行政区域转移和扩散，最终实现城市和农村医疗资源的平衡分配和共享。
        2.3 医疗保障资金的城乡统筹
        当前农村医疗保障制度发展缓慢，新型农村合作医疗制度存在若干问题，其核心原因还是一个资金的问题。根本原因在于农村合作医疗没有像城镇职工医疗保险那样稳定的医疗保障费用。因此，城乡一体化的医疗保障制度的建立，最关键的问题是医疗保障资金筹集的一体化。这就要把城市医疗保障的筹资模式与农村筹资模式以及城市和农村的具体情况相结合[7]。
        首先，政府财政支持资金的统筹。明确政府支持的力度和水平，不仅是医疗保障筹资的稳定来源，而且是医疗保障健康持续发展的必要条件。
        其次，在确定社会化多元筹资渠道时，我们可以从社会公正的角度，以社会化的眼光寻找社会筹资的切人点，如国家可发行农村居民健康保障债券或农村居民健康保障彩票筹集资金，在国债收入中安排一定数额用于农村健康保障，鼓励或号召社会各界对农村居民健康保障捐款等，还可以加大企业缴纳职工医疗保险金比例。
        3 城乡医疗保障一体化的实施路径
        由于我国城乡二元结构由来已久，城乡一体化的医疗保障不能企图一蹴而就，需要根据城乡经济差距缩小进程来逐步实现，这种一体化与全国城乡经济、文化等方面的发展密切关联。
        3.1 分阶段建立城乡一体化的医疗保障制度
        城乡医疗保障差距如此之大，有其产生、发展的原因和基础。造成城乡医疗保障分而治之的最基本原因是城乡经济发展不平衡，因此，城乡经济差距逐步缩小是城乡医疗保障一体化的基础和前提。
    城乡医疗保障制度方面的分治也是出现差距的重要原因之一，,因此要从政策上想方设法促成城市和农村医疗保障一体化。首先，在一体化前期，可以先从管理机构上进行一体化，建立城乡一体化的管理机构。省级、市级、县级和乡级政府都要设立医疗保障管理机构，对城市和农村的医疗保障进行法律、政策和资金等方面的统一管理。其次，在城乡医疗保障的领导管理机构建立后，城乡医疗保障的医疗资源共享应该提到日程上来。在医疗资源的共享上，医生到乡村轮流工作提高农村医护人员的素质是最亟待解决的问题。医疗器械、医药等医疗卫生资源应该逐渐走向从大城市大医院向小城市、县城和农村分散的趋势。再次，城乡一体化医疗保障实现领导机构、医疗卫生资源城乡接轨后，最后要实现医疗保障资金的城乡统一筹集、统一运作和管理。
        城市和农村医疗保障一体化的实施需要把相互分割、多元并存的制度通过制度并轨建立起二元制度结构。制度整合是走向制度一体化的必经阶段，通过将多元制度整合为二元制度，为实现职工基本医疗保险与居民基本医疗保险的一体化做准备，从而建成区域性基本医疗保险制度。在完成了各自制度内的相互整合以后，将形成职工基本医疗保险和居民基本医疗保险两种制度长期并存的局面。只有经过长期制度创新和重新安排，才能够打破两种制度并存的格局，最终形成区域性一体化的市民基本医疗保障制度。基本医疗保障机制的制度异质性将导致两种制度长期并存。
        在建立城乡一体化基本医疗保障制度进程中，控制医疗卫生部门的供方行为以抑制卫生总费用的过快上涨也将是十分重要的，否则，再完备的医保制度都将会被卫生总费用的过快上涨所摧毁。因此，政府主管部门要按照区域卫生规划合理布局医疗卫生服务网络；放松管制、打破垄断，形成医保定点医疗机构多元竞争格局，以形成和完善医疗服务与药品的竞争性定价机制，增加患者的选择性；实行“收支两条线”的财务管理体制改革，彻底解决医疗机构“以医养卫、以药养医”的体制痼疾；规范医疗流程、推行按病种付费，缓解医生“开大处方”的“道德风险”；引导患者合理医疗消费，实行门诊的社区“首诊制”，并在社区卫生服务机构与等级医院之间建立起规范的“双向转诊”制度。
        3.2 分区域的实现城乡医疗保障一体化
        我国幅员辽阔，不同地区的城乡存在不同的情况，所以必须因地制宜，在不同的地区采取不同步骤的城乡医疗保障一体化进程。在东部发达地区，农村经济基础比较好，可以先实行城乡医疗保障统筹发展，农村居民可以以个人或者以集体的身份参加城市里的医疗保险公司的医疗保险，实现城乡医疗保障的资金统筹。在西部地区，由于农村经济基础比较薄弱，农村居民还没有能力参加到城市里的医疗保险公司里去，这就要放慢城乡医疗保障一体化进程，大力发展农村经济，实现城乡经济差距的缩小，努力创造城乡一体化医疗保障的共同的经济基础，待时机成熟后再进行统筹。
        城乡不同的医疗保障政策、医疗卫生资源的城乡分布不均衡等是农村医疗保障发展迟滞的原因之一[9]。从国际上看，我国政府对农村医疗保障的投入和支持太少，因此必须改变这种不合理现状。尽管我国城乡二元社会、经济结构所导致的有差别的城乡医疗保障制度尚会在相当长的时期内继续存在。但从长远来看，建立城乡一体化的医疗保障体系是我国医疗保障发展的最终趋势，分阶段、分地区、有差别地将新农合制度纳入到全民医疗保障体系中，才是真正推进新型农村合作医疗事业长远发展的科学步骤。以科学发展观统领全局，大力推进城乡统筹发展，实现城乡一体化，打破城乡二元结构，创新机制统筹城乡社会保障制度，特别是城乡基本医疗保障制度，可以使全国人民都享有基本的医疗保障；创造稳定的社会局面,为我国经济社会发展创造条件。建立城乡一体化的医疗保障体系，是全面实现小康目标，构建社会主义和谐社会的重要基础，对于提高全民身心健康、促进社会和谐发展、维护社会稳定具有十分重要的意义。
参考文献
[1] 刘新建,刘彦超.2007.实现城乡医疗保障一体化目标的对策初探[J].山西农业大学学报(社会科学版),6(3):233-236.
[2] 龚俊洁.试论农村医疗保障制度改革及城乡医疗资源的优化配置[J].湖北成人教育学院学报,2004,(4):31-33.
[3] 王红漫,周海沙,李化.进一步完善和加强我国农村公共卫生系统[J].中国卫生资源,2005,8(1):5-7.
[4] 代会侠.农村公共卫生服务体系功能现状及其优化策略研究[M].硕士学位论文.2008.
[5] 赵曼,吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京:中国劳动社会保障出版社.2007.
[6] 郑功成.中国社会保障改革与发展战略[M].北京:人民出版社.2008.
[7] 崔爽.“十一五”期间我国新型农村合作医疗基金筹资机制和支付方式发展方向的探讨[J].中国初级卫生保健,2006,20(2):4-8.
[8] 蔡昉,陈显煜.城乡一体化—成都统筹城乡综合配套改革研究[M].成都:四川人民出版社.2008.基金资助项目：美国中华医学基金会（CMB）项目：国内外城乡双向转诊的比较研究.