摘 要：介绍了髓外与髓内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的现状，分析其可能出现的并发症，阐述了各种方法的适应症，并分析其特点以及利弊等，并认为手术治疗是老年股骨粗隆间骨折的最佳治疗方法。
关键词：股骨粗隆间骨折；髓外固定；髓内固定；综述
股骨粗隆间骨折是指发生于髓关节囊线以外至小粗隆下方区域的骨折，是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁。粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，并且由于股骨粗隆间骨折患者必须长期卧床，而并发肺部感染、尿路感染、褥疮等，可危及老年人生命，病死率为15%~20%。近年来，随着手术技巧的深入研究，固定材料的不断改进，股骨粗隆间骨折的手术治疗水平不断提高。本文着重对应用髓外和髓内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的适应征、方法、优缺点等方面作一些比较讨论。学术论文发表
1 应用解剖
股骨粗隆位于大粗隆及小粗隆之间。大粗隆呈长方形，在股骨颈的后上部，位置表浅，可以触知，是非常明显的骨性标志。小粗隆呈锥状突起，位于股骨干的上后内侧，有髋腰肌附着其上。
2 创伤机制
老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折。粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。
2 诊断分型
患者受伤后，髋部有疼痛、肿胀、疲斑、下肢不能活动等表现。体征为股骨粗隆部压痛、下肢呈外旋畸形，可达90度，有轴向叩击痛，并可出现下肢短缩。明确诊断主要依靠放射学检查，标准的患肢髋关节正侧位X线片尤为重要。为消除患肢外旋畸形所造成的影像重叠，应对患肢施加轻度内旋牵引。极少数患者由于骨折无移位而X线检查显示阴性，但主述髓部疼痛并查体高度怀疑时应行CT或MRI检查。从而对骨折线方向，小粗隆是否累及，骨折粉碎和移位的程度作出正确判断。标准的侧位像可显示后侧骨折块及移位情况。
股骨粗隆间骨折有多种分型，己经得到公认的分型标准有：Evans分型 （l949）、Boyd一Griffin分型 （1949）、Ender分型（1970）、Tronzo分型（1973）、Jensen分型（1975）和AO分型（1981）。目前临床上常用的是AO分型和Evans-Jensen分型。
AO分型将股骨粗隆间骨折划分至股骨近端骨折A型：
31-A1简单的二部分，内侧骨皮质仍有良好的支撑。
31-A2骨折粉碎，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好
31-A3骨折时，外侧骨皮质也有破裂（逆向骨折）。
Jensen对于Evens分型进行了改进，认为应进行如下分型：
Ⅰ型 为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位。学术论文发表
Ⅱ型 在Ⅰ型的基础上发生移位，和并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。
Ⅲ型 合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折。
Ⅳ型 伴有大，小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。
Ⅴ型 为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。
Evans-JensenⅠ,Ⅱ,A1属稳定性骨折，Evans-JensenⅢ,Ⅳ,Ⅴ,A2,A3属不稳定性骨折。
4 手术治疗
4.1 髓外固定系统
4.1.1
多枚斯氏针或空心钉内固定 主要适用于高龄、身体状态差，难以耐受麻醉或较长时间手术操作者。具有手术创伤小、操作简单等优点。其缺点为固定强度较低，易发生退针及髓内翻等并发症。对于骨质及身体状况良好的患者及严重粉碎性骨折患者不适用此法。胥少汀等报道用4枚直径3.smm的斯氏针固定粗隆间骨折患者80例，骸内翻并发症发生率为16.3%，原位愈合率 83.7%，无不愈合及内固定失败患者。由于多枚斯氏针易发生退针现象，梁雨田、唐佩福等认为可用3枚空心钉代替斯氏针，其适应症与斯氏针相同。
4.1.2
外固定支架固定 主要应用于严重的多发创伤及老年体弱多病，无法耐受内固定手术的稳定型骨折的患者。外固定架具有手术操作简便、时间短、创伤小的特点，老年人经简单术前准备多能耐受，骨折愈合后在换药室即可行外固定架拆除，无须麻醉及二次手术风险，减轻了患者经济负担。其缺点是钢针外漏，支架沉重、携带不便及固定针松动、退出、针道发生感染、患膝屈伸功能活动受限等并发症。
4.1.3
角钢板内固定 角钢板由AO学派首先倡导使用，具有足够的强度及抗旋转能力，缺点为创伤大、出血多，且术中很难达到钢板与近端股骨的贴附，且对骨折断端无加压作用，术后容易出现钢板的松动和断裂情况。随着对内固定技术要求的提高，近年来角钢板用于治疗股骨粗隆间骨折已逐渐减少。
4.1.4
股骨近端解剖钢板内固定 适用于对不同颈干角要求的骨折复位及避开骨质差的区域。解剖钢板根据股骨近端的解剖形态所制作，手术时无需塑形即可与股骨外侧较好贴附，并具有较强的抗股骨颈旋转作用，同时松质骨螺钉有加压作用，使其固定牢固，符合生物力学固定要求。
4.1.5
动力髋螺钉系统（DHS） DHS是稳定型股骨粗隆间骨折的首选内固定方法，具有静力及动力性加压作用，可使骨折端严密加压，负重后压力可直接传导至全骨，有利于骨折复位及愈合。DHS缺点主要有股骨颈内骨量丧失大，失血较多，松动后不易再牢靠固定，易发生断钉现象。且对于粗隆下、逆粗隆间骨折及股骨近端外侧骨皮质纵裂破碎，且伴有严重骨质疏松的患者，有螺钉易穿透股骨头或松动、髋内翻、旋转畸形、关节疼痛及功能障碍等并发症。对于不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以下骨质疏松的病例，不应首选DHS治疗。
4.1.6
动力骸螺钉（DCS） 使用DCS固定对粗隆部的条件要求较高，其绝对适应征为逆粗隆间骨折及骨折线在大粗隆下2~3.5cm的粗隆间骨折。林石明等[l2]通过临床观察认为，股骨近端singh指数3级以上、大粗隆完整或大粗隆骨折不超过1/2的不稳定型粗隆间骨折、反粗隆间骨折或伴有粗隆下骨折，应用DCS可取得较好疗效。DCS具有与DHS相似的力学效果，而且DCS螺钉的螺纹较深，可以在一定程度上克服疏松骨质对内固定物的把持力不足。其缺点是创伤较大，钢板与套筒连接处因所受较大折弯应力而易断裂。学术论文发表
4.2 髓内固定系统
4.2.1 Gamma
钉 由法国Grosse教授于1989年首先应用于股骨粗隆间骨折，尤其适用于不稳定型骨折和粗隆下骨折。Gamma钉由1根滑动螺钉、1根主钉及1根防旋螺钉组成。其优点：（1）有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；（2）有效的防止旋转畸形；（3）骨折闭合复位髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；（4）中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低；（5）手术创伤小，患者术后下地时间较早。sadowski等通过研究证实了髓内固定系统比钉板系统更加稳定，而手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%。由于上述优点，Gamma钉一经出现即被广泛应用于各种粗隆间骨折。但其设计上的缺陷是钉的远端应力过于集中，主钉与远端锁钉距离较近，可至继发股骨干骨折、加压螺钉穿出股骨头等较严重的并发症。Geabler等报道Gamma钉内固定并发症高达10%。
4.2.2
股骨近端髓内钉（PFN） AO、ASIF对Gamma钉进行了力学改造，在Gamma钉基础上开发研制了股骨近端髓内钉（PFN），不但继承了Gamma钉力臂短、弯距小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力。祝敬华等认为PFN最适合粗隆部粉碎性骨折，有较多小碎块，即使进针部位骨质粉碎者也适用。
4.2.3
股骨近端防旋髓内钉（PFNA） 股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是 AO/AsIF对股骨近端髓内钉（PFN）的改进，其最大特点是基于PFN用1枚螺旋刀片取代了2枚股骨颈螺钉。较之PFN不仅可以增大与松质骨的接触面积，而且还可以对股骨颈内松质骨进行加压，从而有效保留了骨量，显著增强其旋转稳定和成角稳定性，进而有效延缓骨折端的旋转及内翻塌陷。
5.结语
手术己成为老年股骨粗隆间骨折的主要治疗方法。目前手术方法甚多，但还没有哪种方法可以适用于所有类型的骨折。我们应根据骨折类型、患者年龄、健康状况、骨质疏松程度、家庭经济条件等因素选择适当的手术方式。其中动力髓螺钉、股骨近端解剖钢板及股骨近端(防旋)髓内钉己经成为临床治疗股骨粗隆间骨折应用较为普遍的内固定物。对于稳定型的股骨粗隆间骨折首选DHS，而对于不稳定型骨折，特别是逆粗隆间骨折，髓内固定则更加适合，应列为首选。对于高龄、身体状况差、明显骨质疏松、骨折类型属于不稳定的患者可以选用人工关节置换，应严格掌握适应证。微创治疗以其自身的优势正日渐成为股骨粗隆间骨折的发展方向。学术论文发表
参考文献
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