【摘要】目的 总结和探讨重型颅脑损伤合并多处伤的治疗体会。方法 回顾分析326例重型颅脑损伤合并多处伤的治疗经过。结果 326例重型颅脑损伤合并多处伤约占颅脑损伤的8.7%，患者平均年龄32岁。伤后入院时间：20分钟—36小时。受伤原因：车祸、打击挤压、坠落、搏斗等。入院时全呈昏迷状态，GCS评分全在8分以下。合并颌面损伤、四肢脊柱或骨盆骨折、胸廓损伤、腹部损伤等。其中两处以上的合并伤56例。行剖颅术103例，剖腹术32例，剖胸及胸腔引流术26例，骨折内固定术56例，气管切开术94例。总计临床治愈112例，好转96例，植物生存11例，死亡87例。结论 首先是快速作出正确的早期诊断，纠正休克，保持呼吸道的通畅，控制出血，这是重型脑伤合并多处损伤的主要抢救措施，必要时可早期行气管切开。其次分清主次，争分夺秒地处理危及生命的创伤器官，必要时可两台手术同时进行。基层医院脑外科医生要熟悉其它器官损伤的诊断和抢救措施，如胸腹腔穿刺、胸腔闭式引流、气管切开、胃肠穿孔及肝脾破裂的手术和治疗，骨折的内外固定术。不要一味只诊治颅脑损伤，随时要想到有无危及生命的内脏器官的损伤。
【关键词】重型颅脑损伤 合并伤
我院自1986年3月至2009年9月共计收治颅脑损伤病员3768例，其中重型脑伤合并多处损伤326例，约占颅脑损伤的8.7%，现就治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男253例，女73例。年龄11/2～92岁，平均年龄32岁。伤后入院就诊时间：20分钟～36小时，其中<1小时85例，1～12小时174例，13～24小时58例，24～36小时9例。受伤原因：主要为车祸伤、打击挤压伤、坠落伤、打斗伤等。
1.2 受伤状况 326例入院时全是昏迷状况，GCS评分全在8分以下。CT提示颅内血肿直径>1.0cm 212例，其它以大脑及脑干挫裂伤为主。合并伤：①合并颌面损伤者172例（包括颅底骨折、鼻骨骨折、上下颌骨骨折及牙齿断裂、眼球破裂、面唇舌的挫裂伤等），占52.8%；②合并四肢脊柱或骨盆骨折者79例（包括四肢骨折、骨盆骨折、脊柱骨折及大面积软组织撕裂挫裂伤、挤压综合征等），占24.2%；③合并胸廓损伤者39例（包括多根多处肋骨骨折、肺挫裂伤、开放或闭合的血气胸及皮下气肿等），占12%；④ 合并腹部损伤者36例（包括胃肠穿孔、肝破裂、脾破裂、肾破裂、膀胱破裂及腹后壁大血肿等），占8.9%。其中两处以上的合并伤31例。
1.3 治疗措施及结果 共行剖颅术103例，剖腹术32例，剖胸及胸腔引流术26例，骨折切开复位内固定术56例，余作牵引及外固定，气管切开术94例。治疗结果：临床治愈112例，好转96例，植物生存11例，死亡87例。
2 讨论
2．1 早期诊断与急救 快速作出重型脑伤合并多处损伤正确的早期诊断对患者的预后有极其重要的意义[2]。早期诊断的主要依据是致伤状况和机制，伤后表现及必要的辅助检查，如CT和其它影像学检查、穿刺检查等。从本组病历分析，车祸伤、挤压打击伤及高处坠落伤最易发生严重的合并伤。本组统计的车祸伤231例，约占71%；打击挤压伤49例，约占15%；坠落伤及搏斗伤共34例，占10.4%。伤员就诊时常处于昏迷状态，伴有呼吸困难和低血压等状况，给临床检查带来困难，容易被忽略。较隐蔽的合并伤，如胸、腹腔内出血应注意重点查体，必要时应施行胸腹腔穿刺，可根据病情反复穿刺[4]。对颌面、胸腹及四肢同时多处损伤的病员，需判定创伤的主次及时加以处理，首先判定威胁生命的创伤部位。本组有1例病员在骑自行车经过一辆运酒的汽车时，汽车上的酒桶跌落爆炸，造成其重型颅脑损伤、颅内血肿、脾破裂、多根多处肋骨骨折、L1～2椎体压缩性骨折、右脚炸裂伤、失血性休克伴酒精中毒。情况极为重笃，处于垂危状态。通过及时多科会诊，合理分工，按损伤程度、轻重缓急给予积极的抢救，首先行剖腹脾切除术，纠正休克，然后不失时机的进行剖颅术，清除颅内血肿，在解决颅内高压的基础上再行右脚开放伤的清创缝合，最后将骨折的肋骨行外固定。经过14小时的精心抢救，终于获得成功，病人住院47天后痊愈出院。
重型颅脑损伤合并多处损伤的处理原则：①首先，保持呼吸道的通畅是重型颅脑损伤昏迷患者的主要抢救措施，必要时应行气管切开术[6]。②同时纠正休克，切勿单纯依靠血压的高低来判断休克，因脑外伤后常有颅内压升高而引起代偿性血压上升出现血压正常的假象，掩盖已经存在的休克。应根据心率和血红蛋白的改变加以判定，必要时应测定中心静脉压[2]。③根据病情的轻重缓急有条不紊地进行抢救和治疗。因重型颅脑损伤合并多处损伤的患者往往伤势严重，抢救要争分夺秒。每个病员都必须先确定威胁生命的创伤器官，积极抓住主要矛盾，逐一处理，特殊情况可同时两台手术进行抢救，即边剖颅边进行剖腹探查或四肢清创[1，5]。本组有9例就是两台手术同时进行。
目前即使有CT，严格细微的临床观察也十分重要，决不能马虎。观察的目的是了解有无继发性损伤。本组有9例病员经观察仅出现单纯脉搏减慢，由每分钟80多次减到60次左右，及时复查头颅CT发现颅内血肿增大和新的大血肿，及时行剖颅血肿清除术，病员因而获救，并且无后遗症发生。有11例病员仅出现头痛、烦躁，及时复查头颅CT发现颅内血肿迟发增大达到手术指征。通过手术及时清除，病员因而痊愈出院。
2．2 合并伤的检查和处理 ①颌面部的损伤易发现，伤处的血液不断外流，易经口腔吞到消化道，昏迷病员易流到呼吸道引起窒息。所以要注意病员体位，及时吸血吸痰，尽早行清创缝合[1，5]。必要时早行气管切开术。本组有94例行了气管切开术。②胸部损伤需依靠细致的查体和胸部X线检查。对昏迷危重不宜搬动的病人有可疑胸腔损伤时，应立即行胸腔穿刺，诊断明确后，即行胸腔闭式引流术及稳定胸廓等急救措施，这些操作简单易行，不需要特殊的设备和条件，数分钟即可完成，当场见效[3]。本组有19例病员行胸腔闭式引流术，12例肋骨骨折外固定。重型颅脑损伤合并胸部损伤有呼吸道阻塞时，应尽早行气管切开术。因病员昏迷，不能用力咳嗽而排痰排血困难，易并发肺部感染[3，5]。③腹腔脏器损伤也要靠细致的体格检查，对可疑内脏损伤时，即床旁行腹腔穿刺，既简单快速又安全，可反复穿刺，诊断明确后即行剖腹探查[4]。本组有32例病人行剖腹探查均发现病变。若腹腔脏器损伤的可能性很大，就是腹穿阴性，也应及时复查腹部B超或CT，以明确腹部伤情。本组有1例经反复穿刺阴性，行CT发现腹后壁大血肿，术中还发现左肾挫裂伤。手术取出血凝块约1200毫升，经行肾修补术和腹后壁引流术后痊愈。同时在行剖腹探查时要警惕多处脏器损伤。本组有2例膈肌穿孔合并胃穿孔及横结肠穿孔。有3例病员有三处以上的肠穿孔。对肾及膀胱的损伤导尿可协助诊断，及时处理。④骨折的诊断主要靠体检和X线检查。对开放性骨折出血的伤口应尽早清创缝合[5]；对闭合性骨折，在排除其它急诊手术时，应根据情况行内固定、牵引或外固定等。本组有56例病员行了内固定。
综上所述，基层医院脑外科医生不但要熟悉本专业的急救，还要熟悉其它损伤的诊断和抢救措施。如胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流，气管切开，胃肠穿孔及肝脾破裂的修补、切除，骨折的内外固定术。不要被表面损伤所迷惑，随时要想到有无危及生命的内脏器官的损伤。
参 考 文 献
[1]潘先文，等.重型颅脑损伤合并伤的救治策略与预后分析.中国急救医学，2006，26(2).
[2]江基尧，朱诚，主编.颅脑创伤临床诊治指南〔J〕.第11版.上海：第二军医大学出版社,2002:9～13.
[3]宁锦龙，等. 重型颅脑损伤合并胸部损伤临床救治. 中国实用神经疾病杂志，2009:03.
[4] 顾葆春，等. 重型颅脑外伤合并腹部脏器损伤延迟加重的诊治.中华创伤杂志，2004，20：1.
[5]贺文选，等．颅脑外伤合并多发伤的早期处理.海南医学，2005，16(4).
[6]张锦辉，等. 基层医院对重型颅脑损伤救治的体会. 实用医学杂志，2005年 第21卷 第14期.
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