【摘要】  目的：探讨螺旋CT仿真内窥镜(CTVE)对膀胱疾病的临床应用价值。方法：选取13例泌尿外科病人，进行常规盆腔平扫加增强CT扫描，待膀胱充盈造影剂满意后，再行膀胱区域薄层螺旋CT扫描，应用工作站对图像行后期处理成CTVE成像。全部病例均有膀胱镜对照。膀胱肿瘤病人由手术病理证实。结果：本组13例病人诊断膀胱肿瘤9例，前列腺增生3例(合并膀胱憩室1例)，腺性膀胱炎1例。CTVE检查漏诊腺性膀胱炎1例，其余均获得正确诊断。膀胱肿瘤临床诊断符合率达100%。结论：CTVE图像形象、直观，不仅可以多角度观察膀胱肿瘤腔内形状，通过结合CT轴位及多平面重建技术，对肿瘤在膀胱壁的浸润范围也可清晰地显示，对诊断膀胱肿瘤具有较好的应用价值。

【关键词】  膀胱;MSCT;仿真内窥镜

CT仿真内窥镜(CT virtual endoscope，CTVE)问世以来，因其直观逼真的效果，已被广泛认同而应用于检查人体所有空腔器官。笔者总结我院13例膀胱应用CTVC的临床病例，探讨其在泌尿外科临床工作中的价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组13例，其中男10例，女3例，年龄52～71岁(平均62.6岁)。临床诊断为：膀胱肿瘤9例，前列腺增生3例(其中1例病人合并有膀胱憩室)，腺性膀胱炎1例。临床表现为：间歇性无痛性血尿(肉眼血尿和镜下血尿)11例，反复下尿路症状1例，体检发现膀胱内占位1例。所有病人均行CT增强扫描，图像资料进行后期处理，均行膀胱镜检。其中1例腺性膀胱炎病人，膀胱镜检发现三角区黏膜不光滑，呈颗粒状，再行膀胱活检，病理证实为腺性膀胱炎。2例前列腺增生病人行药物治疗，临床随访6个月，未发现膀胱其他病变。1例合并憩室的前列腺增生病人和全部膀胱肿瘤病人行手术治疗，术后病理证实为前列腺增生1例、膀胱移行细胞癌8例、内翻性乳头状瘤1例。教师发表论文

　　1.2 操作方法 使用美国GE公司生产的Hispeed FX/i型螺旋CT扫描机。扫描条件：管电压120 kV，管电流200～250 mA，准直器宽度为2～3 mm，螺距1.0～1.5，显示野(DFOV)20～30 cm。操作程序：首先行盆腔CT平扫，经周围静脉团注非离子型对比剂欧乃派克(Omnipague)(300 mgI/mL)85 mL，速度2.5 s/mL，注射后28 s、70 s二次行盆腔增强扫描。病人随后排空膀胱并适量饮水，促进对比剂经肾排泄以充盈。此后禁止排尿直至膀胱充盈满意(一般在团注对比剂后30～120 min)，随即进行膀胱区域的2～3 mm层厚的螺旋扫描(容积扫描)。将容积扫描所得到的数据，经1.25 mm间隔重建后传至工作站应用Navigator软件处理，选定多幅模式(Multiview model)：将定位光标定位于膀胱，选择阈值模式为white in black，调节合适的显示阈值：250～300，选择smooth模式，观察孔径为250～300。通过鼠标拖动观察杆方向来改变观察的方向。必要时利用在最大密度投影基础上多平面重建，实现对膀胱的全景观察。

　　2 结果

　　CT仿真内镜的主要表现：①膀胱肿瘤。表现为膀胱腔内凸凹不平的肿物，明显向膀胱腔内突出，多数呈菜花样改变，亦可见不规则状。有的病例图像可见肿瘤周围小的卫星灶，多呈丘陵状。三维成像显示肿瘤位置及与膀胱的关系非常清楚。②前列腺增生。表现为膀胱底部受外压后致膀胱壁向腔内隆起呈肿物样改变，表面光滑，中间脐样凹陷。其部位较固定，隆起与周围膀胱壁交界呈山坡状。③膀胱憩室。表现为膀胱壁上环形光滑的憩室内口，依其解剖位置关系除外输尿管或尿道等开口的可能。对于较小的膀胱憩室，膀胱镜有时很难进入，不能很好地观察憩室内病变，而CT仿真内窥镜则可以相对较好地显示憩室内情况。

　　3 讨论

　　随着计算机技术的发展、螺旋CT的应用，虚拟真实技术已可以创造出一种新的图像重建方法即CTVE。CTVE成像原理是利用计算机软件功能，将螺旋CT容积扫描获得的图像进行处理，重建出空腔器官内表面的立体图像，类似内窥镜所见。CT软件对膀胱内黏膜表面部位进行立体重建，获得膀胱内三维或动态三维解剖学图像，图像具有整体直观感觉。膀胱造影后所形成的膀胱壁和附壁物与膀胱腔内不同浓度对比剂之间的较高密度差，使CTVE成为可能。而且，我们认为相对于其他作者报道的空气对比剂[1]，本组所采用的碘水高密度对比剂不仅能达到目的，而且可以避免尿道内置管，减少尿道损伤几率和病人的不适感。

　　膀胱镜检查是膀胱肿瘤诊断的重要手段，但作为有创检查，不可避免地会出现血尿(可以是镜下血尿或者肉眼血尿)等合并症，严重情况下可能出现发热、尿道或膀胱的损伤[2]。虽然熟练和轻柔的操作可以减少合并症的发生，但大多数病人仍会出现下尿路的不适，致使很多膀胱肿瘤病人不愿行膀胱镜检查。当前，虽然软性膀胱尿道镜具有检查创伤小，病人痛苦小的优点，但由于灌洗液出入不如硬镜方便，不利于对血尿病人的观察，因此，就技术本身及应用而言，尚无法完全替代硬性膀胱尿道镜[3]。因此，我们认为膀胱CTVE具有较好的应用前景。

　　本组13例病人CTVC检查成功率达100%，所获得的图像均能满足影像诊断需要。与膀胱镜所见及最终诊断对照，总诊断符合率达92%，对于最重要的膀胱病变——膀胱肿瘤的诊断符合率则高达100%。虽然可能由于本组病例样本数较少，致使CTVE诊断符合率偏高，但根据我们的经验，具有较好检查指征的病人，均能获得较好的显示图像，从而获得正确的诊断。

　　我们认为CTVE相比较于膀胱镜，有如下优势：①系为非侵入性检查，痛苦少、相对较安全、无创伤性。②不仅可以显示膀胱肿瘤，而且同时行肾脏扫描，应用CTU处理技术可以进行上尿路检查。③结合膀胱的三期增强扫描和肿瘤的三维重建，还可以了解肿瘤的浸润深度以及外侵情况，从而判断肿瘤临床分期。相比超声和膀胱镜检，对膀胱肿瘤诊断更具全面性。④CTVE可以克服膀胱镜观察角度的限制，可以作任意角度观察，更全面地了解病变的部位、大小、数目、形态、有无蒂等情况，同时结合二维图像，可以使定位更准确。⑤对于尿道狭窄、存在膀胱内出血和门诊遇到的高龄病人，因其无法或者不宜行膀胱镜检或者门诊检查风险较高，CTVE在一定程度上可以替代膀胱镜检，获得满意的结果。
本组采用静脉注射对比剂充盈膀胱的方法，即常规增强CT扫描后，待膀胱充分充盈高密度造影剂后，嘱病人在检查床上360 °翻身2～3圈，使膀胱内造影剂混合均匀，后进行膀胱区CT容积扫描。所见膀胱壁及其附壁物与膀胱腔内不同浓度对比剂之间具有较高的密度，经过后处理重建出膀胱腔内表面的内镜图像与纤维膀胱内镜所见相似。瘤较小时，肿瘤表现为光整或凹凸不平或呈小结节状影，肿瘤较大时，表面呈菜花样向膀胱腔内生长，并与纤维膀胱镜显示一致，少数病人的肿瘤周围有卫星灶，这些特征都是诊断膀胱肿瘤的依据。CTVE能随机多方位、多角度地观察，结合二维及三维图像，使膀胱占位性病变的诊断具有较高的敏感性和定位的准确性。对于膀胱憩室，为使憩室内造影剂浓度达到要求，往往需要反复调节体位。

　　为获得较为理想的图像显示，应该注意如下问题：①重建处理前，扫描层尽量薄，尽可能采用1.25 mm层厚、间隔1 mm的方式重建。②嘱病人旋转身体，使尿液和造影剂混匀，避免尿液和造影剂分层。③选择恰当阈值：嘱病人尽量憋尿，储留尿混合液CT值为400～800 HU左右，选择窗宽900～1 100，窗位110～200。调节域值是仿真内窥镜图像质量的关键，要根据每个病人混合液的浓度不同采用不同的域值，可以减少膀胱壁因为阈值选择不当而出现的边缘毛糙及膀胱内雪花状伪影，以避免细小病灶不显示或被掩盖的可能。教师发表论文

　　我们认为，在当前情况下，CTVE还不能完全取代膀胱镜检。我们的经验认为，5 mm以上的肿瘤在CT扫描可以获得良好显示，CTVE的效果也比较好。对于5 mm以下的肿瘤，尤其是在膀胱颈部的小肿瘤CT横断位平扫及增强扫描无法显示，但在CTVE下能发现病变。有作者认为5 mm以下的肿瘤CTVE容易漏诊[4-5]，但也有作者认为CTVE对小于5 mm的膀胱肿瘤也有较好的显示[6-7]。据我们的经验，5 mm以下的肿瘤可以应用CTVE检查。但CTVE对膀胱原位癌无法作出诊断，因其不能发现黏膜色泽发生改变，而对于黏膜表面天鹅绒样、粗糙样的改变无法识别或者不具有特异性。本组1例病人三角区明显高低不平样改变，膀胱镜检考虑为腺性膀胱炎(黏膜活检证实)，而CTVE未能发现病变。同时，CTVE既不能像膀胱镜一样直视下取活检，也不能像一些实质脏器一样，可以在CT指示下对病变部位进行活检。

【参考文献】
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