【摘要】  　　目的 探讨腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的疗效。方法 对27例胃十二指肠穿孔采用完全腹腔镜下丝线缝合浆肌层，加盖大网膜结扎固定，术后进行规范内科治疗。结果 11例胃穿孔和16例十二指肠穿孔均顺利完成手术，均无穿孔部位撕裂。手术时间45～96min，平均40min，术中出血量20～35ml，平均20ml，无明显并发症发生。经随访6～24个月，术后6～8个月经胃镜检查无溃疡复发、肠梗阻发生。结论 腹腔镜治疗胃肠穿孔创伤小、恢复快、疗效满意。

【关键词】  消化性溃疡穿孔；腹腔镜检查

　　胃十二指肠溃疡穿孔是临床外科常见的急腹症之一，常需急诊手术治疗，电视腹腔镜手术创伤小、恢复快，近年来在普通外科得到广泛应用。我院2005年2月～2008年7月成功在完全腹腔镜下治疗胃肠穿孔27例，均获成功，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组27例中，男18例，女9例，年龄24～67岁，平均42.6岁。有溃疡病史21例，合并高血压4例，糖尿病2例。穿孔至手术时间1.5～20h,平均7.6h；穿孔直径为0.3～2.0cm，平均0.7cm。病例选择标准：①具有弥漫性腹膜炎体征，膈下游离气体；生命体征平稳，能耐受麻醉及手术。②无上腹部手术史。③穿孔至手术时间不超过24h。④为良性穿孔，穿孔直径十二指肠＜0.6cm，胃＜2cm。⑤无幽门梗阻及大出血。

　　1.2 方法

　　采用全麻，大字平卧位，头高脚低，术者站于患者两腿之间，助手位于两侧。脐上缘建立气腹，压力1.86～2.13kPa，置入10mm trocar，导入镜头，直视下探查腹腔，寻找病变部位：有纤维素或胃内容物渗出、覆盖或有脓苔附着及大网膜包裹一般是病灶的部位。根据探查结果决定其余trocar的位置及大小：于肚脐戳孔水平左右及右肋弓下各置10mm一个、5mm两个。剥离粘连组织，暴露穿孔位置，腹腔镜下用丝线行全层间断缝合，大网膜覆盖并结扎固定。大量生理盐水充分冲洗腹腔，穿孔周围放置引流管一条。术后用洛赛克治疗4～8周，幽门螺旋杆菌阳性者加用铋剂4～8周及克拉维酸钾2周。医学核心论文发表

　　2 结果
    　　
　　16例十二指肠球部穿孔中12例位于前壁、4例位于后壁，11例胃窦部穿孔均位于前壁。手术时间45～96min，平均40min；术中出血量20～35ml，平均20ml；术后24h下床活动，18～48h(平均28h)胃肠恢复功能。血象恢复正常2～6天，平均4天，2～3天停胃肠减压；住院天数5～10天，平均6.5天。27例随访6～24个月，平均16.4个月，本组病人术后6～8个月胃镜检查无溃疡复发及幽门梗阻；全组无肠粘连、肠梗阻等并发症发生。

　　3 讨论
    　　　
　　胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见急腹症之一，随着消化内科理论发展和治疗药物不断开发，胃十二指肠溃疡穿孔修补术的适应证已大大放宽［1］，更为外科医生所接受。大多数胃十二指肠溃疡穿孔需要手术治疗，主要为修补术和根治性手术。修补术简单易行、危险性小，至今仍是治疗溃疡病急性穿孔的主要手段［2］。腹腔镜下胃、十二指肠溃疡穿孔修补术处理穿孔有多种方法，首先由Mouret等［3］报道，主要方法有纤维蛋白填塞胶封闭法和缝合法。Tate等［4］报道应用纤维蛋白胶封闭剂进行修补，缺点是材料价格比较昂贵。蔡小勇等［5］采用明胶海绵加纤维蛋白胶填塞穿孔，1例术后3天再发穿孔，第6天死于多器官功能衰竭。杨新光等［6］采用腹腔镜肝圆韧带修补胃十二指肠溃疡穿孔，均取得成功，未发生再穿孔和瘘及肠梗阻等并发症。
腹腔镜胃十二指肠急性穿孔修补术的优缺点：由于溃疡病药物治疗的不断开发和应用,使穿孔后需要行胃大部切除的病例大为减少，且溃疡穿孔经修补后，配合药物治疗一般均能取得较好的疗效，这为腹腔镜下溃疡穿孔修补提供了理论和实践基础。腹腔镜下穿孔修补术无需开腹、关腹，无切口并发症，术后疼痛轻，恢复快，对于合并糖尿病及年老体弱者尤为合适。腹腹镜下视野开阔，膈下、肝下以及盆腔等隐蔽部位都清晰可见，可将腹腔冲洗得非常彻底，因而腹腔脓肿的发生率显著降低［7］。另外，由于术中对胃肠道的骚扰比开腹手术小，术后患者的疼痛轻，胃肠功能的恢复更快，肠粘连发生概率也小。腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术与其它腹腔镜手术相比，无需特殊材料，费用并不高，在基层医院有较好的推广价值。此外，腹腔镜下很容易行迷走神经切断术，据报道［8］该术式可使胃酸分泌减少50%以上，溃疡发生率为4%～11%，可更好地预防溃疡的复发。临床上腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术的缺点为高度依赖机器，而且术者要经过一定的训练。
    　　
　　本组27例溃疡穿孔均采用丝线缝合修补术，无一例发生再次穿孔。由于溃疡病穿孔周围多为瘢痕组织，且组织水肿，为避免撕裂及术后穿孔再次发生，故缝合技术是关键。进针要稳、准，无侧向运动，拔针要顺应缝针弧度，不能有横向损伤，器械打结以外科结为宜，要松紧适宜，否则可能弄巧成拙。采用丝线进行修补操作简单、费用较低，亦可达到同样的效果，尤其适合于贫困的少数民族地区。
【参考文献】
  　　［1］沈炎明，仇明，郑成竹.腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡外科治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志,1998，18(1):17.

　　［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2000：1027.

　　［3］Mouret P, Francois Y, Vignal T. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer ［J］. Br J Surg,1990,77(9):1006.

　　［4］Tate JJ, Dawson JW, Lau WY, et al. Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer ［J］. Br J Surg,1993,80(2):235.

　　［5］蔡小勇，陆文奇，卢榜裕，等.腹腔镜治疗外科急腹症122例临床分析［J］.中国微创外科杂志,2004,4(4):322-323.

　　［6］杨新光，温义林，陈红卫，等.腹腔镜在胃肠急腹症诊治的临床应用价值［J］.浙江临床医学，2007，9（5）：622.

　　［7］张金钟，李志民，张中汉，等.腹腔镜胃十二指肠急性穿孔修补术79例分析［J］.河南外科学杂志，2005，11（2）：71.

　　［8］刁守志，朱安东，陈德兴.腹腔镜或十二指肠溃疡穿孔修补术的体会［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(1)：25.医学核心论文发表