【关键词】  老年病;癌症;误诊

　老年人常患有多种疾病，其临床症状多并存，当因某种疾病住院后，临床上多以入院时的主要症状为检查和治疗重点，当患有癌症时，晚期癌症的表现常与其它症状混淆，并存，易被忽视和误漏诊。近6年来，我们临床遇到7 例，介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组7例，全部为军队离退休男性患者，年龄63岁～90岁，平均78岁;全部患者确诊时均为晚期癌症，其中肺癌3例，平均年龄82.7岁，确诊后存活时间分别为22天、94天、246天;胰腺癌2例，年龄63岁、78岁，平均年龄70.5岁 ;均为胰头癌，肝转移;63岁患者未行手术仅用局部放疗加家庭对症处理，存活1年，78岁患者确诊后肝功严重受损，阻塞性黄疸，行局部支架植入内外引流，化疗及支持治疗，确诊后存活28天;结肠癌1例，年龄79岁，行手术治疗，术后存活6个月;胃腺癌1例，确诊后立即手术，术中发现肝转移，术后予以化疗及支持治疗，术后56天死于感染及肝衰竭。

　　1.2 误诊误治情况

　　3例肺癌均为长期反复住院2年以上患者，其中2例以胸闷，心前区不适，胸痛，呼吸困难为主要表现，主要在夜间及零晨发作，按冠心病心绞痛，慢性左心衰治疗，后经反复肺部CT检查发现肺部块影，痰中找到癌细胞而确诊。另1例患有冠心病，心绞痛，住院期间以大量胸腔积液为主要临床表现，反复行肺部X光片和CT检查均未发现肺部包块，确诊前反复抽胸水均未查到癌细胞，按慢性心衰予以强心、利尿等处理，效果不佳，最后还是在胸水中查到大量腺癌细胞而确诊。2例胰腺癌均误诊为胃溃疡，1例在院外反复检查治疗达半年之久，行胃镜检查诊断为慢性胃炎，并有粘膜出血，溃疡，按胃溃疡治疗半年以上无好转，仍感上腹疼痛，后来院经CT、磁共振等检查发现为胰腺癌，另1例因糖尿病住内分泌科，半月前曾行腹部B超检查未发现异常，因上腹疼痛行胃镜检查发现胃溃疡而转入我科治疗，入科后主要表现夜间上腹剧痛，难以忍受，按溃疡病予以奥美拉唑，盐酸曲马多止痛效不佳，次日再次行腹部B超发现胰头包块，后行磁共振，CT等确诊。结肠癌患者，以腰痛，椎间盘脱出，转入我科，每天零晨5点准时灌肠解决便秘，后经纤维结肠镜检查确诊为结肠癌。胃癌患者以高血压、冠心病入院，血压控制较好，但胸闷、胸痛按冠心病治疗未能缓解，胃镜检查确诊为胃癌。

　　1.3 临床表现

　　1.3.1 冠心病合并肺癌，以胸痛或胸腔积液为主要临床表现

　　例1，男性，82岁，因冠心病入院，在住院期间继发肺部感染，X光片及肺部CT检查未发现肿块。反复出现心前区疼痛、胸闷，呼吸困难，夜间发作较多，按冠心病心绞痛处理可暂时缓解，逐渐出现疼痛加剧，吸氧、扩冠脉、止痛等措施效果较差，故反复多次CT检查及痰查癌细胞，最后肺部出现肿块并脑转移，痰中找到腺癌细胞而确诊，3月后死于肺部感染。

　　例2，男性，76岁，因冠心病入院，入院后常规检查肺部正常，按冠心病治疗胸痛症状较快得到控制，以后逐渐出现胸痛加重，按冠心病心绞痛处理疗效越来越差，后经反复多次CT和纤支镜检查、痰找癌细胞确诊为腺癌后20天死于肺部感染。护理论文发表

　　例3，男90岁，因冠心病入院，经检查发现胸腔积液，按心衰，胸腔积液对症处理，先后3年内反复胸水找癌细胞达20多次，最后查到腺癌细胞，确诊后于保守治疗，存活8个月，最后死于肺部感染，全身衰竭。

　　1.3.2 冠心病合并胃癌，以胸痛为主要临床表现

　　例4，男，78岁，因冠心病、高血压入院，入院后血压迅速得到控制，但胸痛症状控制不满意，因感恶心而行纤维胃镜检查发现胃癌，予以手术治疗，术中发现肝转移，术后56天死于肝衰竭。
1.3.3 胃溃疡合并胰头癌，以腹痛为主要临床表现

　　例5，男，63岁，因反复上腹疼痛在院外行胃镜检查诊断为慢性胃炎，腹部B超正常，按慢性胃炎、胃溃疡治疗半年，疗效不佳来院，经腹部CT、磁共振等检查，确诊为胰头癌，肝转移，经局部放疗10天后回家对症治疗，于确诊后11个月死于全身衰竭。

　　例6，男，78岁，因糖尿病入住内分泌科，因腹部不适行纤维胃镜检查发现胃溃疡转入我科治疗，转科前2周腹部B超检查正常。因转入后夜间上腹剧痛难忍，予以奥美拉唑，盐酸曲马多处理无效，经再次腹部B超和CT、磁共振等检查确诊为胰头癌晚期肝转移，此后迅速出现黄疸肝损害，予以支架植入内外引流等处理，2个月后死于胆道感染、全身衰竭。

　　1.3.4 以腰痛、腹泻为主要临床表现，椎间盘脱出与结肠癌并存，结肠癌误诊为结肠炎。

　　例7，男，79岁，因腰痛，CT检查为腰椎间盘脱出转入我科，因便秘于每天凌晨5时准时灌肠，纤维结肠镜检查确诊为结肠癌。予以手术加化疗，术后8个月死于全身衰竭。

　　2 讨 论

　　冠心病、胃溃疡、腰椎间盘脱出是老年人的常见病，均有疼痛表现，而肿瘤也是老年人的常见病，疼痛也是晚期肿瘤常见的临床症状之一，当冠心病、胃溃疡、腰椎间盘脱出的疼痛与老年人的晚期肿瘤疼痛并存时，两种疼痛性质容易混淆，当常规检查没有肿瘤证据时，极易将肿瘤漏诊。本组7例患者，入院时经检查均未发现并存有癌症，在主要疾病治疗期间或主要疾病治疗好转后，临床症状反复发作过程中，治疗效果较差，高度怀疑恶性肿瘤时反复检查才发现为晚期癌症，3例肺癌患者过去反复住院确诊患有典型的冠心病心绞痛，且每次按冠心病常规治疗都能得到控制并长期维持治疗，每年住院时间在半年以上，每年定期年度体检及每次住院X光和CT检查均未发现肺部肿瘤，其中2例主要表现胸痛，夜间发作较多，后发现其胸痛按冠心病心绞痛治疗不能缓解，反复CT才发现肺部包块，查痰找到腺癌细胞确诊，但发现时已属晚期，肺癌患者的胸痛是由于肿瘤向肺外生长进入胸腔、胸壁、纵隔或侵犯附近结构的神经所引起的症状，约占15%。另1例冠心病心绞痛症状较轻，以胸腔积液为主要表现，在我科反复住院达4年之久，每年住院时间在300天以上，住院期间反复胸水检查20余次，虽然怀疑有肿瘤，但一直找不到证据，最后在胸水中找到腺癌细胞，肺癌的胸水是由于肺淋巴回流受阻或肿瘤转移累及胸闷所致;3例肺癌患者的共同特点一是早期没有肿瘤证据，一旦确诊都为晚期，病情迅速恶化。二是都有冠心病心绞痛，其心绞痛的症状与肺癌的疼痛同时存在。1例冠心病合并胃癌患者，也表现以胸痛为主，早期按心绞痛处理有效，后来效果不明显，经胃镜病理活检确诊。2例胰腺癌患者均以疼痛为主，分别合并胃溃疡，也是治疗效果较差，无法用原有疾病解释时，才反复检查确诊肿瘤。2例结肠癌也有其特殊表现。通过7例患者的院内外早期误漏诊诊治体会，我们体会到：(1)老年人具有多病性的特点。两种以上疾病同时或先后存在，同一人患多种疾病，在症状和体征方面相互影响，使临床表现变得更为复杂和不典型。(2)发病快，病程短。老年人脏器的储备功能差，一旦患病应激，病情迅速恶化，原来处于勉强平衡状态的某些脏器功能容易在发病后迅速衰竭。(3)老年人患冠心病心绞痛时，内科治疗有效而后出现效果不佳时应注意检查有无合并周围临近脏器的肿瘤，应反复检查，不能因为入院时已做过肺部检查正常而不复查，对于高龄老人长期住院患者，常常应考虑平均住院天数、床位周转率等因素办假周转的患者，病人、患者家属、医生都容易麻痹，总认为患者诊断清楚，不一定非要反复检查，甚至有的老年人和家属不愿意反复检查，特别是有创性检查，这就容易造成一些肿瘤患者延误诊断，一旦发现已属晚期，耽误了治疗最佳时机。(4)7例患者都是以疼痛为主，其疼痛与原有主要疾病同时存在，而早期各方检查都没有肿瘤证据，后来应治疗效果不好怀疑并存有肿瘤时反复检查才确诊。因此，老年人特别是高龄老年人原有疾病治疗过程中，经多方检查尽管没有发现患有肿瘤，一旦原有疾病效果较差或不能用原有疾病解释时应反复检查有无合并其它疾病特别是肿瘤。
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