【摘要】  目的 探讨全程CTA检查方法在主动脉夹层诊断和治疗中的价值。 方法 对63例主动脉夹层动脉瘤病人进行多层螺旋ＣＴ平扫及增强扫描，并利用原始数据在Vitrea 2工作站进行MPR、MIP、SSD、VR重建。 结果 按DeBakey分型，表现为Ⅰ型18例，Ⅱ型6例，Ⅲ型39例。重要分支血管受累9例。 结论 全程CTA扫描方法可以明确主动脉夹层分型；详细评估主动脉及重要分支血管情况，器官受累情况。为临床治疗提供详细影像学依据，有较高的临床应用价值。

【关键词】  CT血管成像 主动脉夹层

    [Abstract]     Objective   To   eva luate the diagnosis and the therapy of dissecting aneurys of aorta(AD) with whole aorta-CTA examination.   Methods   63 cases with AD were performed with plain scan and contrast enhancement scan by MSCT. All raw data constructions in the Vitrea 2 works tation and reconstuition technique included. MPR, MIP, SSD, VR.  Results   According to type of DeBakey, 18 cases were type I; 6 cases were type II; 39 cases were type III. 9 cases displayed the important arterial branches involvement.  Conclusion   The whole aorta-CTA examination can identify the typing of AD, allow the detail eva luation of the aortic and its important branches, and the organ involvement. This method offers detail imaging evidence for clinical therapy and have higher value in clinical application.

    [Key words] CTA(CT angiography);  AD

    主动脉夹层（aortic dissection AD）是主动脉最常见危重性疾病。近年来随着人口老龄化及影像学检查技术的提高，其发生率和检测出的病例有增多趋势。CTA（CT Angiography）能快速、无创伤的对其做出准确判断，使该疾病的早期、正确诊断成为现实；目前已成为主动脉夹层检查的首选和可靠的检查方法。现收集我院2004年10月～2008年8月63例确诊AD患者的CTA的诊断经验及体会报告如下。

    材料与方法

    1.临床资料  63例病例中年龄最大者87岁，最小者30岁，其中年龄大于50岁患者53例。病人以突发剧烈胸痛、胸背痛或（和）胸腹部剧痛为首发症状。其中胸痛19例,腹痛24例,胸腹痛20例，均有不同程度腰背部放射痛；疼痛性质为撕裂样,紧缩样,伴恐惧感,濒死感。17例病人剧烈疼痛的基础上伴有恶心、呕吐。5例伴有轻中度发热或头晕、头痛。疼痛均能在降压治疗及给予止痛剂后缓解。51例有高血压病史多年，发现时血压均升高。

    2.检查方法  采用Toshiba MSCT-Aquilion16扫描仪，扫描参数选择管电压120kV，管电流250mA，层厚2.0mm，重建厚度2.0mm，螺距1.5mm，0.5s/r。扫描体位均采用横轴位，在定位像上确定扫描范围，其中16例进行胸廓入口至膈平面扫描，18例进行膈平面至耻骨联合水平扫描，29例病例进行自胸廓入口至耻骨联合下水平扫描。其中8例病人进行重复CT检查。对比剂使用优维显100ml，采用高压注射器自肘静脉给药，流量为4ml/s。

    3.图像重建方法  采集数据以2mm层厚，1.25mm重建间隔重建后,传至专用Vitrea 2工作站上，全部图像分别采用多平面重建法(multi-planar reconstruction,MPR)、最大密度投影成像(maximum intensity projection,MIP)、表面遮盖成像(shaded surface display,SSD)、容积重建(volume rendering,VR)等重建方法对图像进行分析。

    结    果

    按照目前临床多采用的传统DeBakey分类法[1]。该组病例中I型18例，II型6例，III型39例。

    1. 55例(87%)显示内膜瓣。42例病例可以显示破口，其中显示单个破口的34例；显示多个破口的8例。增强扫描发现腔内附壁血栓41例(占65%)，其中36例位于假腔，5例两腔内均显示附壁血栓影。平扫动脉内膜钙化并内移者25例。23例病例可见主动脉周围低密度积液或轮廓不清模糊影。10例合并心包积液，20例合并胸腔积液。

    2. 重要分支血管受累9例，其中头臂干受累1例，左锁骨下动脉受累2例，肾动脉受累2例，肝总动脉受累1例，肠系膜上动脉受累3例。单侧或双侧股动脉受累5例。

    3. 54例（86%）可见主动脉硬化、扩张、形态不规则及各段管径比例不均匀，其中累及一侧或双侧股动脉者22例，占35%（22/63）。

    讨    论

    主动脉夹层（aortic dissection AD）又称为主动脉夹层动脉瘤（dissecting aortic aneurysm DAA）是指主动脉管壁出现自内向外的裂口，深及中膜，高速、高压的血流涌入裂口，将管壁剥离形成壁内瘤腔。原主动脉腔为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者之间的管壁称为夹层[2]。各种原因所致中膜弹力纤维和平滑肌病损或发育欠缺均为其发病的病理基础。全面、详细的扫描方案的制定对后续的诊断和治疗工作极其重要。医学职称论文发表

    1. 全程CTA检查方法对于临床选择治疗方案的指导意义。

    多层螺旋CT由于长轴方向采用了多排探测器，因此，在一次扫描旋转过程中能同时获得多个层面图像的投影数据，因此能在较短时间内进行较大范围的扫描，且可以进行血管的三维成像，适合于病变范围较大的大血管的扫描。CTA图像立体直观显示大血管全貌，使临床医生能够对病变进行直观了解。有些学者认为对于AD累及胸主动脉的，扫描范围自胸廓入口至膈平面；而怀疑累及腹主动脉的AD，扫描范围自膈顶至髂动脉分叉下方[3]。而我们在实际工作中总结发现对于主动脉夹层的病人如果单凭临床症状，很难准确判断夹层累及的范围。目前临床医生对怀疑AD的病人首选的辅助检查方法是MSCT。如果单纯的胸主动脉或腹主动脉的扫描，多数情况下不能包括夹层的全部范围。该组63例病例中16例进行胸主动脉扫描，18例进行腹主动脉扫描，大多数病例出现了病变范围包括不全。见图（1）我们所指的全程CTA检查是指自胸廓入口至耻骨联合下（即盆底）的扫描范围。见图（2）扫描范围包括头臂动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉、胸、腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、髂总动脉等主要分支。其重要意义在于：
1.1在腔内治疗术中的作用。

    早期，对于AD病人的治疗多采用传统的经胸腹联合手术，但因创伤大，并发症和死亡率高而逐渐被腔内治疗术所取代。腔内隔绝术(EVE)以其具有微创、安全的特点，现已广泛用于主动脉夹层及真、假性动脉瘤的治疗[4]。术前准确的影像学评价是判断适应症和选择构型、直径、长度合适的血管支架的关键。MSCTA除了可以帮助术者详细了解破口的位置、数量、内膜片的形态、裂口处主动脉真腔的形态等情况，正确评估血管腔内支架的“锚定”部位以外。足够大的CT扫描范围，还可以判断主动脉重要分支血管受累情况，评估双侧股总动脉和髂动脉管径大小、走形及管腔通畅情况。这关系到腔内治疗能否进行，或是从哪一侧进行，从而避免了盲目穿刺。根据导入系统的口径选择导入动脉。股动脉走行迂曲、管腔狭窄,或管壁增厚、钙化均不利于进行腔内治疗[5～7]。全程CTA图像可以提供与介入关系密切大血管的情况，能直观反应血管的走行、长度、扭曲形状，提供三维立体图像。为临床医生提供较为详尽的影像学资料。该组22例AD病人出现一侧或双侧髂动脉或股总动脉的不规则管腔狭窄、管壁增厚、硬化，如果术前能够详细了解这些情况对腔内治疗术必定能起到指导作用（图3、4）。

    1.2全程CTA检查方法适应新的分区法。

    传统的AD分型方法中应用最广泛的是Debakey分型和Stanford分型，这两种经典的分型是为了适应传统的开胸主动脉置换手术而提出的，而AD腔内隔绝术对夹层裂口的描述要求更为准确。在我国，景在平教授等人结合国内外经验，并根据夹层近端裂口的分布，提出一套夹层裂口分区法[4]。该法从升主动脉根部到髂外动脉将主动脉及髂动脉分为8个区(见示意图)。全程CTA检查方法所包括的范围可以和该分区法一一对应，对腔内隔绝术具有更直接的现实指导意义，值得临床推广、应用。

    1.3全程CTA“一站式”检查方法对临床的指导意义。

    全程CTA检查不仅可以明确主动脉夹层的类型。而且可以观察主动脉重要分支血管及脏器受累情况，判断重要器官缺血情况，提早干预，防止器官缺血坏死的发生。由于夹层、假腔或受假腔压迫可引起血管闭塞或血管狭窄导致重要脏器缺血，重者可导致坏死。引起一系列临床症状。全程CTA检查可以在明确夹层破口的情况下，一次性发现上述重要分支血管及脏器的情况。该组发现重要分支血管受累9例（图5、6）。如果这些病例能够在一次CTA检查之后给予详尽描述，一定可以使临床医生提早干预，避免严重并发症的发生。

    螺旋CT在诊断AD价值上已经被大多数临床医生及影像科医生所认可，其诊断价值日益提高。但是传统认为诊断主动脉夹层的“金标准”仍然是血管造影检查。王照谦教授认为血管造影虽然是主动脉及分支病变诊断的“金标准”，但它对AD的诊断价值并不优于目前临床上普遍采用的无创伤影像检查技术，如超声、CT和MRI[8]。如何能够进一步完善CT检查方案，为临床医生提供更多信息，为治疗方案提供更详尽的影像学资料是每一个放射科医生应该努力提高的目标。本文章提出全程CTA扫描方法，它可以明确AD分型，全面观察主动脉及其分支血管的情况。为临床医生明确病变范围，指导临床医生合理选择治疗方案意义重大。　

【参考文献】
  1. DeBakey ME, Mcollum CH, Crawford ES et al.Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty year follow up of five hundred twenty seven patients treated surgically[J]. Surgery,1982,92(1):118-134.

2. Wolfe WG.Dissecting aneurysms of the arota.In:Sabiston DC,ed.Textbook of surgery:the biological basis of modern surgical practice.15thed.Philadelfia: Sunders,1997.1647-1655.

3. 周泽俊，高斌，巢惠民，等.多层螺旋CT血管成像及后处理技术在主动脉夹层的应用价值.中国CT和MRI杂志,2008,6(1):20-22.

4. 景在平.主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南（初稿）.中国实用外科杂志2004,24（3）：129-133.

5. 符伟国，董智慧.主动脉瘤和主动脉夹层腔内治疗的问题与对策. 外科理论与实践,2005,10（1）：15-18.

6. 向定成，曹惠霞，段克修，等. CT断层图像和三维重建在主动脉腔内隔绝术术前评估中的价值.介入放射学杂志 2006,1（3）：153-156.

7. Armerding MA, Rubin GD, Beaulieu CF,et al.Aortic aneurismal disease: assessment of stent-graft treatment-CT versus conventional angiography. Radiology,2002,215:138

8. 王照谦, 综述. 主动脉夹层的影像学诊断.国外医学临床放射学分册,2001,24（5）:284-289.医学职称论文发表