【摘要】  目的 通过与数字血管减影（DSA）对比，评价1.5T的MR血管成像（MRA）在可脱落弹簧圈治疗脑动脉瘤术后随访中的价值。 方法 65例接受可脱落弹簧圈治疗的患者在栓塞术后3至12个月行DSA和1.5T的MRA检查。MRA图像评价有无动脉瘤的残留，DSA作为参考标准。结果 MRA评价动脉瘤残留的敏感性、特异性和准确性分别为80%(95%可信区间(CI):51.9～95.7%)，100%(97.5% CI:93.5～100%)和95.7%(95% CI:88.0～99.1%)。阳性和阴性预测率为100%和94.8%。DSA与MRA的评价结果差异没有统计学意义。结论 1.5T的MRA是一种准确无创的脑动脉瘤栓塞术后随访的影像学检查方法。

【关键词】  MR血管成像 脑动脉瘤 可脱落弹簧圈 随访

    [Abstract]    Objective   To   assess the value of MR angiography (MRA) performed at 1.5T compared with digital subtraction angiography (DSA) for the follow-up of coil-treated cerebral aneurysms.  Methods  In a prospective study, 65 consecutive patients treated with detachable coils underwent DSA and MRA at 1.5T wtih a follow-up range from 3 to 12 months after coil placement. MRA images were eva luated for presence of aneurysm remnants, and DSA results were considered as a reference standard.  Results  The sensitivity, specificity, and accuracy of MRA for the residual aneurysms were  80% (95% confidence interval (CI): 51.9～95.7%)，100% (97.5% CI: 93.5～100%) and 95.7% (95% CI: 88.0～99.1%), respectively. The positive and negative predictive values were 100% and 94.8%, respectively. There was no statistically significant difference in accuracy between MRA and DSA.  Conclusion  MRA at 1.5T is an accurate and noninvasive imaging examination in the follow-up of patients with cerebral aneurysms treated with coil placement.

    [Key words] MR angiography; cerebral aneurysm; detachable coil; follow-up

    数字血管减影（digital subtraction angiography,DSA）是脑动脉瘤栓塞术后随访检查的金标准，但DSA是一种费时的、创伤性、费用相对高的检查[1]，目前常规要求脑动脉瘤栓塞后3个月至3年间进行系列DSA检查，了解动脉瘤闭塞的程度、有无复发、弹簧圈有无压缩移位、是否需要进一步栓塞治疗[2]。所以，找到一种准确无创的影像学检查方法随访栓塞后脑动脉瘤是非常有价值的。MR血管成像（MR angiography,MRA）是一种常见的无创性的脑血管成像方法[3]。本研究的目的是通过与DSA比较，评价1.5T MRA在脑动脉瘤栓塞术后随访中的价值。

    材料与方法

    1.一般资料　2005年1月～2008年3月，65例患者的70个脑动脉瘤成功接受水解或电解可脱落弹簧圈治疗，男30例，女35例，年龄29～84岁，平均53岁。就诊原因包括42例蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，15例SAH伴颅内血肿和/或脑室出血，5例颅内血肿伴或不伴脑室出血，余下3例为颅内占位、头痛和脑室出血。70个动脉瘤的详细情况如下：24个后交通动脉瘤，23个前交通动脉瘤，11个大脑中动脉瘤，2个大脑前动脉瘤，2个大脑后动脉瘤，5个颈内动脉瘤，1个小脑后下动脉瘤，1个小脑上动脉瘤和1例椎动脉瘤。

    2.影像学方法  65例患者使用Philips1.5T超导MRI，标准头部线圈。三维时间飞跃法，视野为20cm，像素为256×192，翻转角为30度，重复时间为27ms和回波时间为6.7ms。使用GE Lcv-plus型数字血管造影机，经股动脉穿刺插管，应用Seldinger技术行动脉内血管造影，血管造影过程通过标准诊断导管完成，通常选择双侧颅内血管的前后位、侧位投照。另外的投照角度由血管造影的操作者决定。栓塞后3至12个月住院后在同一天行DSA和MRA检查，通常先行MRA检查。毕业论文发表

    3.图像和统计学分析　所有MRA和DSA图像由2位神经放射科医生独立进行分析评价，通过卡片提供患者匿名的详细临床资料。MRA成像方法为最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)。通过MIP重建图像和原始图像重点观察有无瘤颈残留和弹簧圈内有无残留血流。DSA观察者在荧光屏回顾分析脑血管造影图像。以DSA结果作为参考标准，采用四格表评价MRA的真阳性、假阳性、真阴性和假阴性，计算MRA评价脑动脉瘤残留的敏感性、特异性、准确性、阳性和阴性预测率，被计算单侧97.5%和双侧95%可信区间(confidence interval,CI)。所有统计工作由Stata 9.2软件完成，P值>0.05表示二者之间差异无统计学意义。

    结果

    MRA和DSA图像质量满意，在DSA检查过程中有2例患者出现一过性的脑供血不足，MRA检查中无一例并发症发生。DSA图像示：55个动脉瘤完全栓塞，12个瘤颈残留和3个瘤体残留（图1）。MRA和原始图像示：58个动脉瘤完全栓塞，9个动脉瘤的瘤颈处可见高信号即瘤颈残留，3个动脉瘤的瘤腔内存在高信号的血流即瘤体残留（图4）。其中3个动脉瘤MRA检查示完全栓塞，但DSA可见瘤颈残留，这3个动脉瘤对于MRA考虑为假阴性，本研究中MRA无假阳性结果。MRA评价动脉瘤残留的敏感性、特异性和准确性分别为80%(95% CI:51.9～95.7%)，100%(97.5% CI:93.5～100%)和95.7%(95% CI:88.0～99.1%)。阳性和阴性预测率为100%和94.8%。MRA的检查时间和费用明显低于DSA检查。DSA与MRA的检查结果差异没有统计学意义(P=0.25>0.05)。3个瘤体残留的动脉瘤再次行栓塞治疗，12个瘤颈残留的动脉瘤行随访观察。

    讨论

    1990年之前外科夹闭是治疗脑动脉瘤的唯一方法，但从1991年之后电解可脱式弹簧圈治疗脑动脉瘤成为可能，目前可脱落弹簧圈治疗脑动脉瘤已经成为一些神经介入中心的首选治疗方案，可脱式弹簧圈栓塞防止动脉瘤短期再出血的疗效已被公认，但它的中长期治疗效果仍不明确，动脉瘤不完全栓塞以及弹簧圈受搏动性血流冲击导致已闭塞的动脉瘤再通、复发甚至再出血仍然是困扰动脉瘤栓塞中远期疗效的最大难题，为明确动脉瘤栓塞后的再发和是否需要进一步治疗，需要栓塞后常规进行影像学的随访[2, 4～8]。
虽然头颅平片简单价廉，但只能观察到弹簧圈的变形和移位，无法显示动脉瘤和载瘤动脉的情况。目前DSA作为动脉瘤栓塞术后随访的金标准，但是DSA是一种创伤性、风险较大、费用较高的检查方法，文献报道脑动脉的DSA检查约有1%的并发症和0.5%的永久神经并发症，并且需求住院检查[1,9]。MRA是一种常见的无创性的脑血管成像方法，虽然普通金属在MRI中可产生伪影，使局部磁场扭曲并影响图像的质量，但可脱式弹簧圈的材料中含铂92%、含钨8%，人体中植有钛、铂的患者可接受MRI检查，Shellock等将142例弹簧圈栓塞后的患者行1.5T的MRA检查，研究表明未发现磁场作用于金属产生电流的热损害，亦未见磁场偏转或旋转，患者均无损害，并且铂在磁场中的伪影较小，并不影响图像重建，弹簧圈在MRA中呈低信号，而血流呈高信号，MRA可以清楚显示残留动脉瘤内高信号的血流，文献报道1.0T和1.5T的MRA用于可脱式弹簧圈栓塞动脉瘤术后评价的残留的敏感性60%至100%，特异性90%至100%[10～13]。虽然CT血管成像亦属无创检查，但弹簧圈可产生较强的金属伪影，不能清楚显示动脉瘤栓塞周围的血管，无法应用于栓塞后的随访[2]。所以，MRA是脑动脉瘤栓塞术后随访的最佳影像学检查方法。

    本研究中，MRA评价脑动脉瘤残留的敏感性、特异性和准确性分别为80%，100%和95.7%，3个动脉瘤术后MRA认为完全栓塞，但DSA可见瘤颈残留，这3个动脉瘤对于MRA作为假阴性考虑，这3例MRA漏诊的原因与1.5T的MRI磁场强度相对较小，图像质量不如3.0T的MRA图像，对于一些小的瘤颈残留不能清楚显示有关，但随着3.0T MRI的应用和MRA图像质量的提高，这种漏诊将会越来越少[9]。另外，MRA检查时间短，不需要住院，且检查费用低，图像能够进行三维旋转，可以更清楚地显示动脉瘤栓塞术后的残留。但是在认真分析MIP重建图像的同时，不要忽视对原始图像的观察，因为过低或过高的阈值设定可能把背景噪声纳入或把动脉瘤内残留的血流排除在外。综合原始图像和MIP重建图，本研究表明1.5T的MRA对动脉瘤弹簧圈栓塞术后残留评价有较高的准确性，并且DSA与MRA的评价结果差异无统计学意义(P=0.25>0.05)。而且，MRA的原始图像可了解有无脑梗塞、脑积水和脑萎缩等改变，这些信息DSA是无法获得的。

    总之，1.5T的MRA是一种安全准确无创的动脉瘤栓塞术后随访的影像学检查方法，可以作为脑动脉瘤栓塞术后评价的首选影像学检查。

【参考文献】
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5. Gauvrit JY, Leclerc X, Pernodet M, et al. Intracranial aneurysms treated with Guglielmi detachable coils: usefulness of 6-month imaging follow-up with contrast-enhanced MR angiography. AJNR, 2005, 26(3):515-521.毕业论文发表

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7. Gauvrit JY, Leclerc X, Caron S, et al. Intracranial aneurysms treated with Guglielmi detachable coils: imaging follow-up with contrast-enhanced MR angiography. Stroke, 2006, 37(4):1033-1037.

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