【关键词】 甲状腺癌 诊断 治疗 医学职称论文发表- 医学核心论文发表 发表医学论文
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的1.1％。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的0.2％。文献报告甲状腺癌5年相对生存率达95％。甲状腺癌的病理分类主要有四种：
1.乳头状癌 是最多见的甲状腺癌，约占甲状腺癌的60％～80％，恶性程度低，一般为单发病灶。主要转移至颈淋巴结，多见于年轻人。
2.滤泡状癌 恶性中度，多见于中年人。病灶多为单发。主要转移为血行转移，约占甲状腺癌的20％。
3.未分化癌 恶性度高，很早转移至颈部淋巴结，也经血行转移到骨和肺。常见于老年人。发病率较低，约占甲状腺癌的5％。
4.髓样癌 起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌大量降钙素，组织学虽呈未分化状态，但生物学特性与未分化癌不同。恶性程度中等。较早可出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移，约占甲状腺癌的5％～10％。
【诊断要点】
1.病史方面警惕下列情况：
(1)非地方性甲状腺肿流行区的儿童甲状腺结节。
(2)成年男性甲状腺内的单发结节。
(3)多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。
(4)儿童期头颈部曾接受放射治疗者。
2.触诊甲状腺结节单发，质地坚实，可活动，也可固定，形态不规则，无痛。
3.同侧颈部淋巴结或锁骨上淋巴结肿大。
4.出现声嘶(一侧声带麻痹)、气管压迫症状，甚至呼吸困难，Horner综合征。
5.B超显示实性结节，并呈强烈不规则反射，内部回声不均匀，颈部淋巴结肿大。
6.CT显示甲状腺不规则低密度或等密度影像，增强扫描可见明显坏死，可显示甲状腺癌对周围器官组织的侵犯。
7.MRI显示甲状腺肿瘤和肿瘤与气管、食管、血管的关系，及颈淋巴结转移情况。
8.颈部照片可了解气管受压和移位情况，部分甲状腺癌中的特有钙化征象为散片云雾状和沙粒状钙化影。
9.甲状腺吸131I功能降低，甲状腺放射性核素扫描病变部位多显示为碘缺损区(冷结节)。PET检查显示甲状腺肿物吸收FDG象，而有助于诊断甲状腺癌。
10.甲状腺球蛋白(Tg)可升高，对分化型甲状腺癌的诊断有一定意义。
11.血清降钙素升高有助于诊断髓样癌，如持续增高，可基本确定诊断。
12.细针吸取细胞学检查(FNAC) 可发现肿瘤细胞，利用B超引导下进行检查，诊断准确率可达95 %以上。囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色，这是甲状腺乳头状癌转移灶的一种特征。
13.诊断困难者，可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检。
【治疗方案及原则】
甲状腺癌的治疗方法有手术、放射和药物治疗，以手术治疗为主；治疗方案应根据肿瘤的病理、分期、病人的年龄和身体状况而定。
1.手术治疗 是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌如无明显手术禁忌证，均应及时行原发病灶和区域淋巴结转移灶彻底清除，手术方式和范围可有多种选择，但有二点已明确：①部分和局部切除肿物是不合理的手术方式，不应采用。②预防性颈淋巴结清扫术并不能提高生存率，临床上已证实有颈淋巴结转移再行清扫并不影响预后。
对于不同病理类型的甲状腺癌，应采取不同的手术方式。
(1)乳头状癌：如肿瘤仅局限于甲状腺叶时，可仅行甲状腺切除；如颈部淋巴结转移已确诊，应同时行颈淋巴结清扫术。 1)微小癌(癌结节直径小于1cm)：可行甲状腺次全切除(甲状腺患侧叶全切除，对侧叶次全切除，峡部切除)、甲状腺患侧叶全切除或次全切除。也可行全甲状腺切除、近全甲状腺切除(仅保留甲状腺双叶后包膜前邻近喉返神经的少许组织)。2)癌结节局限于甲状腺一侧腺叶内者：可行全甲状腺切除、近全甲状腺切除或甲状腺次全切除。如肿瘤并无侵犯至包膜时，也可施行甲状腺患侧叶全切除和峡部切除。3)甲状腺双侧腺叶癌结节或多灶性病变：应行全甲状腺切除。4)甲状腺癌结节并同侧颈部淋巴结转移者：全甲状腺切除，同时行改良式颈部淋巴结清扫术，可酌情保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、二腹肌和颌下腺。但应完整切除颈筋膜囊内所有的淋巴结和脂肪组织，应注意颌下区和锁骨上区淋巴结清扫。也可行根治性颈淋巴结清扫术，即可同时切除颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、二腹肌和颌下腺。5)双侧颈部淋巴结转移：全甲状腺切除+双侧颈部淋巴结清扫术，颈淋巴结清扫可一期进行，也可分期进行。清扫可行改良式，也可行根治式。6)如癌结节多处侵犯、固定，无法彻底切除，也可仅行甲状腺肿瘤切除术，将可切除的甲状腺肿瘤和颈部淋巴结尽可能切除，并同时行气管切开，放置气管套。7)癌肿侵犯气管：可局限切除受累的气管壁，气管开窗留置气管套管。如侵犯范围较大，可切除部分气管，游离上、下气管，对端吻合。吻合后行气管切开，头部置前屈位固定，如侵犯范围大而无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。8)癌肿侵犯食管：可切除纵行肌层或切除食管，再行断端吻合。9)行全甲状腺切除时，应尽可能保留甲状腺后壁真包膜，以保证其后的喉返神经和甲状旁腺免受损伤，术中应常规探查喉返神经并予以保护。
(2)滤泡状癌：手术原则与乳头状癌基本相同。滤泡状癌具有吸碘功能，即使发生远处转移，也应将原发病灶和区域淋巴结清除，其远处转移病灶可留作日后行131I治疗。
(3)髓样癌：如术中冰冻切片可确诊为髓样癌，应行全甲状腺切除或近全甲状腺切除，并同时行颈部淋巴结清扫术。如甲状腺二腺叶内均有病灶，应行双侧颈淋巴结清扫术。嗜铬细胞瘤病人在甲状腺手术前应先处理嗜铬细胞瘤，以防术中继发严重高血压而危及生命。
(4)未分化癌：大多数病例确诊时病灶已广泛侵犯或已有远处转移，往往难以彻底切除，强行手术切除不但无益，还可加速癌细胞的扩散。如活检明确诊断后应放弃手术，为解除气管压迫可行气管切开术，放置永久性气管套管。临床上也可遇到少数病例病灶小、侵犯范围小，也可采取全甲状腺切除予以治疗。
2.放射治疗
(1)外放射：各种类型的甲状腺癌对外放射的敏感性相差较大，分化好的甲状腺癌(如乳头状、滤泡状)敏感性差，以未分化癌对放疗效果最好。可对未分化癌主要施以外放射治疗。对于其他类型的甲状腺癌，一般不宜采用外放射治疗。
(2)内放射：即131I放射治疗。对于分化型甲状腺癌有较好疗效(分化型甲状腺癌具有吸碘功能，使放射性碘浓聚于甲状腺癌组织中起内放射作用)。对未分化癌、髓样癌无效。一般适用于复发癌或远处转移不能手术切除的病灶，如甲状腺癌病灶和区域淋巴结已清除干净，可不必常规进行内放射治疗。
滤泡状甲状腺癌伴远处转移者，应在全甲状腺切除术后常规使用131I治疗。
3.内分泌治疗所有的甲状腺癌病人不论手术与否均应长期服用甲状腺素，特别是全甲状腺切除后的病人应终生服用甲状腺素。可防止甲减和抑制 TSH增高，甲状腺癌术后的病人服用适量甲状腺素，可在一定程度上预防甲状腺癌的复发。
可采用左旋甲状腺素100～150μg／d、甲状腺素片120～180mg／d，分次服用。并根据病人血清T3、T4和TSH水平调整剂量。
4.化学治疗 甲状腺癌中以未分化癌和恶性淋巴瘤对化疗比较敏感，尤其是恶性淋巴瘤。常用药物有阿霉素、表阿霉素、长春新碱、瘤可宁、环磷酰胺、5-Fu等，常采用联合化疗方案，近年来泰素和泰索蒂的临床应用疗效也较好。
其他类型的甲状腺癌对化疗药物均不敏感，一般不采用，仅对一些晚期局部无法切除或远处转移的病例，可选择性地与其他治疗方法联合使用，其中以阿霉素和表阿霉素最有效。
参 考 文 献
[1]钱礼.现代普通外科.杭州:浙江科技出版社，1993，20-24.
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[3]马东白.甲状腺外科进展.中国实用外科杂志，2000，1(2):137. |
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