【摘 要】 目的 从多方面探讨动脉粥样硬化性心脏病的危险因素、分类及控制措施。方法 利用《中国期刊全文数据库》、万方数据库查阅近年有关文献，就动脉粥样硬化性心脏病的危险因素及其进展加以综述。结果 血脂异常、高血压、血糖升高、吸烟、肥胖、社会心理因素等是动脉粥样硬化性心脏病的危险因素。结论 在动脉粥样硬化性心脏病的防治中应高度重视危险因素的控制与早期干预。
【关键词】 动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）；危险因素；控制；分类。
[abstract] Objective From many explore atherosclerosis sex of risk factors for heart disease, classification and control measures. Methods Using Chinese journal full-text database ", wanfang database access literatures in recent years, atherosclerosis sex of risk factors for heart disease and progress are reviewed. Results Dyslipidemia, high blood pressure, high blood sugar, smoking, obesity, social psychological factors are atherosclerosis sex of risk factors for heart disease. Conclusion The atherosclerosis in prevention of heart disease risk factors should pay great attention to the control and early intervention.
[keywords] Artery atherosclerosis and coronary heart disease; Risk factors; Control; Classification.
动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，亦称缺血性心脏病）是指供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致的心脏病变。近年来随着人们生活水平的提高，滋长的不健康生活方式使冠心病的发生率增高，现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列，且发病呈年轻化趋势，如何预防和控制冠心病成了人们关注的热点。
动脉粥样硬化性心脏病的基础病变是冠状动脉粥样硬化（AS），具体病因尚不十分明确，但它是一组慢性多因素疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor）或易患因素。目前有关动脉粥样硬化性心脏病的危险因素研究较为深入和广泛，分类方法很多，现介绍常用的几种。
1 动脉粥样硬化性心脏病危险因素的分类
1.1 根据是否可纠正分为可纠正危险因素和不可纠正危险因素，可纠正危险因素包括行为因素、社会心理因素、生物因素等；不可纠正危险因素包括遗传因素、年龄、家族史等。
1.2 根据临床实用性分为主要因素和次要因素，主要因素包括年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病及糖耐量异常；次要因素有肥胖、缺乏体力活动、遗传、社会心理因素等。新近发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素抵抗和空腹血糖增高；③C 反应蛋白升高；④血中纤维蛋白原及一些凝血因素增高；⑤病毒、衣原体感染等。
1.3 从人群防治的紧迫性出发，将冠心病的危险因素分为5 类：
1.3.1 致病性危险因素
包括总胆固醇(TC)和LDL-C 升高、高密度脂肪胆固醇(HDL-C)低下、高血压、高血糖、吸烟，这些危险因素常见且作用强，也称为主要的危险因素。现已有大量证据证明这些危险因素可直接导致动脉粥样硬化（AS），同时这些因素的作用是相互独立的[1]。
1.3.2 条件性危险因素
这些因素致AS 作用相对小些，包括甘油三脂（TG）、脂蛋白(a)〔LP(a)〕、同型半胱氨酸血症、小而密LDL(SLDL)、PAI-1、纤维蛋白原和C 反应蛋白升高。同型半胱氨酸(Hcy)是体内蛋氨酸脱甲基形成的中间代谢产物，90 年代以来，临床和流行病学研究发现高Hcy 血症［通常>(14～15) moL/L］与AS 血栓形成、早发心血管病(CVD)、周围血管病(PVD)危险性升高有关，其致AS 的危险性比高脂血症、吸烟、高血压更独立[2]。
1.3.3 促发性危险因素
即通过增强致病性危险因素的作用或影响条件性危险因素而发挥其加速动脉粥样硬化发展的作用。其包括肥胖、长期静坐、男性、种族、行为、有早发冠心病家族史、社会经济状态、胰岛素抵抗。
1.3.4 易感性危险因素
这种因素的存在与冠心病的发生和发展在生物学的机制并无关联，但是，当其存在时，则提示个体有易发生冠心病的可能，如左心室肥厚等。
1.3.5 斑块负荷
斑块负荷正作为冠心病的危险因素，因当斑块发展到一定的阶段，其本身就变成了主要冠脉条件的危险因素，如不稳定的粥样斑块伴发继发性病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽破裂等，而导致急性冠脉事件。现用年龄和心电图心肌缺血改变作为间接指标。
2 冠心病危险因素的分析与控制
冠心病预防重要的是从源头上控制其发病率，一级预防即病因预防主要在于危险因素的控制。现在除了遗传因素、年龄、性别、家族史等不可改变外，其他行为因素和生物因素是可以纠正，可以防治的。
2.1 年龄与性别
年龄40 岁以上者男性发病率高于女性，但女性在更年期后冠心病发病率增高。此两阶段的人群应注意定期体检和防治，注意改变不良生活方式，避免诱发因素等。
2.2 血脂异常
除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。大量临床和流行病研究证明，脂质代谢紊乱，血脂异常尤其TC、TG、LDL-C 升高和HDL 降低是冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素。甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子；TC(或LDL-C)水平与缺血性心脏病呈正相关，HDL-C 水平与缺血性心血管病呈负相关。LDL-C的升高是动脉粥样硬化发生的必备条件，LDL-C 水平每升高1%，则患冠心病的危险性增加2～3%。当血浆LDL-C 达到一定的“允许值”，其它致病性危险因素则起作用或独立加速动脉粥样硬化的进展[3]。
还有研究证实，高脂蛋白血症可致动脉粥样硬化,也是心血管发病的主要危险因素，其中脂蛋白（a）被认为是一种具有很强致动脉粥样硬化的脂蛋白，目前已公认为Lp(a)是冠心病的一个独立危险因素。[4]
许多临床试验的结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病发生的危险性即可降低2%；积极降低LDL-C，可阻断或逆转动脉粥样硬化斑块的进展，是防治冠心病的重要措施[5]。其具体方法包括：①适当降脂药物（在医生指导下），如他汀类、贝特类、胭酸、衣折麦布等。现多用他汀类药物降脂，又可明显降低冠心病的发病率。②坚持运动锻炼：坚持每天运动30 分钟，如散步、游泳、瑜伽、太极或快走。有研究指出，每天步行半小时，可减少心脏病50%发作几率。③饮食治疗：限制热量和脂肪摄入，每天脂肪入量＜总热量30%，饱和脂肪酸占8～10%，胆固醇入量＜300 mg/天；尽量少食动物内脏和动物油、棕榈油等;控制碳水化合物的摄入量。
2.3 高血压
血压增高与冠心病密切相关，60～70%的冠心病病人有血压增高，而高血压病人患冠心病较血压正常者高3～4 倍[6]。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件，140～149 mmhg 的收缩期血压比90～94 mmhg 的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。原发性高血压是一独立疾病也是许多心脑血管病的重要危险因素，血压升高是脑卒中、心肌硬死、心衰、肾功能不全等严重致死致残性疾病的主要危险因素之一。高血压的防治主要在于早期预防早期发现和坚持治疗。具体措施包括：
2.3.1 改善生活、饮食行为
①清淡饮食，减少盐的摄入量(盐摄入量＜6 克/天)，可减少50%需要治疗高血压人群。②多食绿色疏菜水果，补充钙和钾盐；③减少食物中饱和脂肪酸和脂肪总量，限制动物油类摄入，补充适当蛋白质如鱼类和蛋类。④ 减轻体重，戒烟限饮酒，适当运动，减少精神压力，保持心理平衡。
2.3.2 早发现早诊断早治疗
年龄＞40 岁，每季度测量血压，当3 次非同日诊室测量血压的平均水平收缩压≥140 mmg 及或舒张压≥90 mmg 时，即可诊断为高血压，一经诊断为高血压应立即进行全面评估和危险分层，根据血压水平及伴随疾病，靶器官损害决定降压治疗。
2.3.3 坚持治疗
其中包括药物治疗和长期的非药物治疗，如生活行为的改变等。
2.4 吸烟
吸烟是冠心病的重要危险因素,是最可避免的死亡原因。吸烟的危害是低剂量、长期持续的慢性化学物质累积中毒的过程，吸烟可造成动脉壁含氧量不足，促进动脉粥样硬化的形成[7]。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。吸烟者与不吸烟者相比较冠心病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每天吸烟的支数呈正比[8]。被动吸烟者也是冠心病的危险因素，原因是烟草燃烧时产生的烟雾中有致心血管病的两种主要化学物质，即尼古丁和一氧化碳。研究还发现，吸烟者戒烟后，烟对身体的毒性作用也会慢慢的消失，因此，早日戒烟对减少心血管病的风险是有大益的。
2.5 糖尿病和糖耐量异常
糖尿病是冠心病的独立危险因素，心血管病并发症是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病患者中冠心病的发病率较非糖尿病者高2 倍，糖耐量减低者心血管病的发病和死亡率是糖耐量正常者的2～4 倍[9]。近年来研究发现：糖尿病患者发生心血管事件的几率与非糖尿病的冠心病患者相同，故将糖尿病由冠心病的危险因素提升为冠心病的“等危症”[10]。这与糖尿病的糖代谢异常和脂质代谢紊乱，使LDL-C 升高、HDL-C 水平下降、TG/HDL-C 比值异常升高导致动脉粥样硬化有关， 并认为TG/HDL-C 比值异常升高是筛选2 型糖尿病伴冠心病的敏感指标。2 型糖尿病患者合并血脂、脂蛋白代谢异常是引起糖尿病心血管病变的一个重要危险因素，尤其是Lp(a)升高。当糖尿病病人年龄＞45 岁、糖化血红蛋白＞7.0%、LDL-C＞3.12mmol/L 是糖尿病冠心病的独立危险因素[11]。
糖尿病危险因素的控制，关键是控制血糖，防止和减少并发症的发生，具体措施包括：糖尿病健康教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗、自我监测和改变不良生活习惯。
2.6 肥胖和超重
肥胖症已明确为冠心病的首要危险因素,并可增加冠心病死亡率。其原因为：①肥胖者血容量、心排量增加而加重心脏负担，引起左室心肌肥厚、左心室扩大；②心肌脂质沉积导致心肌劳损，易发生心力衰竭；③超重者内分泌与代谢的紊乱，常导致胰岛素抵抗，发生高胰岛素血症和糖尿病。胰岛素抵抗和高胰岛素（或高胰岛素原）血症可引起脂类代谢紊乱，使HDL-C 水平降低、TC、LDL-C 水平升高，已有研究表明三者均加速动脉粥样硬化进程[12，13]，成为动脉粥样硬化性心脏病的基础。高胰岛素血症和胰岛素抵抗可促进血管平滑肌细胞增殖、DNA 合成，导致动脉粥样硬化发生[14]。
肥胖和超重者高血压患病率比非超重者高3倍，明显肥胖者高血压发生率比正常体重者高10倍，而高血压者60～70%可致冠心病。
衡量超重和肥胖最常用的生理测量指标是体重指数(BMI)和腰围(WC)，前者通常反应全身肥胖程度，后者主要反应腹部脂肪蓄积，两个指标均可较好的预测心血管病的危险。BMI 与TC、TG 增高和HDL-C 下降呈正相关。
体重指数(BMI)的计算公式：BMI=体重(公斤)/身高(米)2，正常BMI 为18.5～23.9 kg/㎡，BMI 值≥24 为超重，提示需要控制体重；BMI≥28 为肥胖，立即开始减重。
成人正常腰围(WC) ＜90/85 cm(男/女)，如WC＞90/85 cm(男/女)提示需控制体重，如WC 为95/90cm(男/女)，立开始减重。减重能明显降低超重和肥胖患者心血管病危险因素水平，使罹患心血管病的危险降低。减轻体重的有效措施有：①制定饮食计划和目标，改变不良的饮食习惯，减少总热量的摄入，遵循平衡膳食的原则：适当控制主食量及控制高热量食物如高脂肪食物、含糖饮料、巧克力、酒类等摄入。另外，减慢进食速度，也有减少进食量的效果。②合理运动：超重、肥胖者的体育锻炼应长期坚持，制定计划固定每天运动时间，否则体重不易下降或又复上升。运动方式根据年龄、性别、体力、有无并发症等情况而定。规律的中等强度身体锻炼是控制体重的有效方法，如快走、慢跑、游泳、跳舞、球类运动等，减肥药可作为控制体重的辅助措施，但应在医生指导下使用。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。
2.7 不平衡膳食
能满足人体正常生理活动的需要且不会导致疾病的膳食称之为平衡膳食。营养成分和结构不合理并会导致疾病的膳食称为不平衡膳食。引发心血管病的不平衡膳食因素主要有：①饱和脂肪酸摄入比例过度；②总热量摄入过多；③胆固醇摄入过多；④钠摄入过多和钾摄入过少；⑤蔬菜豆类食品和水果摄入过少。
饱和脂肪多来源于肉类食物，与动脉粥样硬化形成呈正相关；而单不饱和脂肪与多不饱和脂肪(多来源于植物性食物)没有致动脉粥样硬化的危险，相反它们有降低心血管病并发症危险的作用。
营养学研究表明，调整和控制膳食是预防和治疗心血管病的危险因素，降低冠心病发病的重要措施之一。一般人群健康膳食的基本特点是：①总热量的不超标，以维持正常体重为度，体重指数BMI以20～24 为正常范围。②饱和脂肪的比例≤总营养量的25%；③盐摄入量＜6 g/天；④足量的蔬菜和水果；⑤其他保护性的膳食因素：年龄过40 岁者即使血脂无异常，也应避免食用过多的动物脂肪和高胆因醇的食物，如肥肉、脑、肝、肾等内脏，蛋黄、鱼子、奶油等；食用低胆固醇、低动物性脂肪食物如鱼、瘦肉、蛋白、豆制品；不吸烟，不饮烈性酒，不暴饮暴食。
2.8 体力劳动缺乏
缺乏体力活动是心血管病的确定危险因素，约三分之一缺血性心脏病死亡与缺乏体力活动有关。参加一定的体力劳动和体育活动，有保护心血管的效应，对锻炼循环系统功能和调整血脂代谢有裨益，并可预防肥胖，是预防冠心病的一项积极措施。
体力活动量应以原来的的身体状况、运动习惯和心脏功能状态而定，以不增加心脏负担和不引起不适为原则。体育活动要循序渐进，不勉强作剧烈运动，提倡有氧运动，如散步（每天1 小时，可分次进行）、保健操、打太极拳等。
2.9 社会心理因素
负性的心理反应是心血管病的危险因素，可增加心血管病的发病率。研究发现，性情急燥、好胜、竟争性强、不善于劳逸结合的A 型性格者、抑郁症、焦虑症、社会孤立者易患冠心病。因心理压力大，易引起心理应激反应如血压升高、心律加快、激素分泌增加等。心理压力增加心血管病的危险的主要机制是：①引起神经内分泌失调，压力导致肾上腺素大量分泌，使得血液更容易凝聚，增加冠心病发作机会。②诱发血压升高和心律紊乱。③引起血小板反应性升高等;这些都是促进动脉粥样硬化的因素。另外，长期的负性情绪或过度的情绪波动会诱发冠状动脉收缩，粥样斑块破裂而引发急性冠脉事件，还易导致心脑血管病的复发。因此，学会如何减轻心理压力，降低心理应激反应很重要[15]：①合理安排好工作和生活：减少工作生活压力，生活要有规律，保证充足的睡眠；②保持开朗乐观、愉快的情绪，和谐人际关系，保持平和的心态；③劳逸结合，避免过渡劳累和情绪激动，学会放松自己。
2.10 早期干预
现在随着动脉粥样硬化性疾病发病呈年轻化趋势，不少学者认为，本病的危险因素和控制应从儿童时期就开始进行早期干预，即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食，勿摄食过量，积极参加体育运动，防止发胖；还应注意减轻孩子的心理压力，减轻学习任务，培养开朗乐观的性格等。
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