摘要： 目的 探讨中医护理技术干预对围绝经期失眠症状的改善和疗效观察。方法 将 78 例符合“围绝经期失眠症中医临床路径”标准的患者随机分成干预组 40 例和对照组 38 例。对照组 38 例采用镇静催眠治疗和中医常规护理，干预组 40 例在对照组的基础上采用中医护理技术干预，治疗 2 个疗程，观察 SPIEGEL 量表，评价两组失眠症患者临床疗效。结果 干预组和对照组治疗 4 周、 8 周时，干预组治愈 15 例（37.50%），显效 20 例（32.50%），有效 11 例（27.50%），无效 1 例（2.50%），总有效率 97.50%；对照组治愈 8 例（21.05%），显效 12 例（31.58%），有效 11 例（28.95%），无效 7 例（18.42%），总有效率 81.58%。
治愈率干预组优于对照组，两组相比，除睡眠深度（P＞0.05）外，差异均有显著意义（P＜0.01 或 P＜0.05）。结论 传统中医护理技术干预对治疗围绝经期失眠症有独特的疗效，且简便易行、价格低廉、副作用小，值得临床推广应用。
关键词： 围绝经期失眠症状；中医护理干预
中图分类号： R473.71 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0182-03Effect of TCM nurse intervention improve on the insomnia in perimenopausalperiod
LIU Feng-yan Zhao xue-juan
The Affiliated Hospital of Gansu University of TCM， Gansu 730020, ChinaAbstract: Objective To explore the improvement and curative effect of traditional Chinese medicine nursing intervention on insomniaof perimenopausal.Method 78 patients who met the criteria of clinical pathway of perimenopausal insomnia were randomly dividedinto two groups, 40 cases in the intervention group and 38 cases in the control group.38 cases in the control group received sedativeand hypnotic treatment and TCM nursing,40 cases in the intervention group on the basis of the control group using TCM nursingtechnology intervention,2 courses of treatment were observed. The SPIEGEL scale was used to eva luate the clinical efficacy of the twogroups of insomnia patients.Results The intervention group and the control group were treated for 4 weeks and 8 weeks,15 cases werecured in the intervention group(37.50%), 20 cases were markedly effective (32.50%), 11 cases were effective (27.50%), 1 cases wereineffective (2.50%), and the total effective rate was 97.50%.The control group was cured in 8 cases (21.05%), markedly effective in 12cases (31.58%), effective in 11 cases (28.95%), ineffective in 7 cases (18.42%), the total effective rate was 81.58%.The interventionrate was better in the intervention group than in the control group, except for the depth of sleep (P > 0.05), the difference between thetwo groups was significant (P < 0.01 or P < 0.05).Conclusion The TCM nursing intervention conclusion has unique curative effect onthe treatment of perimenopausal insomnia, and simple operation and low price, small side effect, has a positive effect on improving thesymptoms of insomnia, it is worthy of clinical application.
Keywords: perimenopausal insomnia; nursing technology of chinese medicine围绝经期女性血液中激素水平低落及植物神经功能紊乱，会诱发一系列症候群，临床上以失眠多梦、心烦易怒、头昏目眩、烘热汗出等为主要表现[1]。其中，又以失眠症状危害性最大。如何寻求一种针对性强、见效快、疗效好、复发率低的围绝经期女性失眠症的治疗、护理方法，将是临床医护人员共同研究的课题之一，目前所用雌激素和镇静类药物治疗因其副反应使得临床疗效受限。基于此，我们按照国家中医药管理局医政司 2011 年制订的《中医临床路径—22个专业 95 个病种》中的“不寐中医临床路径”方案，对围绝经期失眠症患者在中医治疗的基础上实施传统中医护理技术干预，取得了较好的疗效，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院睡眠障碍治疗中心 2017 年 2 月～2018 年 2 月围绝经期失眠症患者 78 例。入选标准：西医确诊为围绝经期失眠症，中医辨证为心肾不交证患者，女性，年龄 40～60岁；排除标准：各种感染、严重心脏疾病、皮肤病、精神疾病等不适合参加研究的病例。采用随机数字表法分为干预组和对照组。其中，干预组 40 例，平均年龄（ 48.4± 4.50）岁，中位病程 4.7 个月，轻度失眠 13 例、中度失眠 19 例、重度失眠８例；对照组 38 例，平均年龄（ 49.2± 3.45）岁，中位病程 5.2 个月，轻度失眠 11 例，中度失眠 20 例，重度失眠 7 例。两组年龄、病程等基线资料比较，差异无显著意义（ P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组对围绝经期失眠症治疗最常采用的药物为镇静催眠药，研究显示有明显疗效，可以改善病人失眠状态；但长期服用会产生依赖性、成瘾性、停药效应、残留效应等不良反应，护理上采用中医常规护理，如做好心理调护，主动关心体贴患者，向患者解释围绝经期是正常的生理阶段，避免情绪波动；自汗、盗汗者，要适度增减衣被，出汗较多时要避风；饮食宜清淡、宜消化，富含钙质的食物，忌辛辣、刺激、动火的食物；口干烦渴者可食用梨、西瓜或鲜芦根煎汤代茶饮，保持环境安静，不吸烟、不饮浓茶、咖啡及烈性酒等，以利睡眠。同时注意劳逸结合，参加适当的体育锻炼。
1.2.2 干预组
干预组在对照组的基础上实施传统的中医护理技术干预取得了较为满意的疗效，具体如下：
（ 1）艾灸法： 临床治疗围绝经期失眠症常选用肝经、肾经、督脉经穴，艾灸常用穴多选三阴交、百会、涌泉、足三里、内关穴等。灸法采用悬灸或回旋灸背俞穴，配合针灸，与口服舒乐安定片的对照组比较治疗失眠的效果。结果显示艾灸背俞穴配合针刺疗法与西药在治疗失眠上无统计学差异，且在改善病人的入睡时间及改善病人日间功能紊乱方面宋体黑体楷体 更有优势。采用贺艳娥[2]比较针剌加艾灸涌泉穴、单纯针刺治疗心肾不交型失眠病人的临床疗效，结果为针刺加艾灸涌泉穴对心肾不交型总体疗效优于单纯针刺组，对心肾不交型失眠具有明显增效作用。
（ 2）推拿按摩法： 推拿按摩治疗围绝经期失眠以健脾安神、调和阴阳为主，推拿部位多选取头面部、腹部、背部。
头面部以百会、印堂、神庭、睛明、鱼腰、太阳、风池、肩井为重点，手法主要采用一指禅偏峰推法、揉法、抹法、扫散法、拿法等；腹部推拿选取穴位以脾胃经穴为主，重点取中脘、气海、关元等，嘱患者腹部肌肉充分放松后运用摩法、按法、揉法推拿[3]。采纳王见[4]以振腹推拿法为主治疗心肾不交型失眠，操作者右手以劳宫穴对病人神阙穴，做放松振动法，同时配合按揉背俞穴、头部推拿。经过 2 个疗程治疗后，临床结果表明围绝经期病人的失眠症状得到有效改善，睡眠质量也得到显著提高。
（ 3）耳穴疗法 耳穴疗法包括耳穴贴压法、耳穴针刺法。
在经脉循行中，六阳经脉循行分布到耳；六阴经脉循行合于阳经而间接联系于耳。刺激耳穴可调节相关经络的功能，起到运行气血，调理阴阳脏腑的作用，从而达到治疗失眠症的目的。选用神门、皮质下、心、肾、脾、肝、交感、胃、内分泌、枕等依次为使用频率最高的穴位。耳穴贴压法操作方法是： 每次选单侧耳穴，取痛点先用 75％酒精局部消毒，然后取柏子仁贴在 0.5cm 见方的橡胶布中间，对准穴位贴敷，然后按压３～５ min，手法由轻到重，使之产生酸、麻、胀、痛感。每日自行按压３～４次， 2d 更换１次，两耳交替进行。
辨证取穴为心肾不交型配加肝穴，肝郁气滞型配加肝、三焦穴，心气虚型配加肝、胰胆、交感穴，心脾两虚型配加脾、小肠穴，肾阳虚型配加内生殖器、内分泌、艇角、肾穴；研究结果表明耳穴贴压法对缩短入睡时间、减少醒觉次数、延长睡眠时间有效。同时进行随机对照试验比较耳穴贴压法与针刺法治疗围绝经期失眠症，观察失眠的５个主要临床症状，结果表明：耳穴贴压与针刺疗法效果无显著性差异，在改善“易醒”“多梦” 等方面耳穴贴压法优于针刺疗法，研究推荐耳穴贴压疗法适用于围绝经期失眠症状的改善，值得临床推广应用。
（ 4）中药足浴法 中医理论认为，足三阴经的起点和足三阳经的终点都在足部，与五脏六腑关系密切。中药足浴利用热力作用，促进药液入穴，发挥药物的归经功效，疏通人体经络腠理，调整阴阳平衡。通过足浴能达到通经活络、养心安神的作用。使用祁佩云[5]中药促眠散：栀子、川芎、红花各 15ｇ，白芷 9ｇ，小茴香 12ｇ，牛膝 20ｇ诸药煎至约４Ｌ ，足浴或熏洗双下肢，水温 40～45℃，每次 30～ 40min，并同时按压双侧涌泉穴和三阴交。采用宗丽春等[6]自制安神足浴液治疗失眠病人 98 例。药物组成为：丹参、酸枣仁、夜交藤、吴茱萸各 30ｇ，川芎、合欢皮各 20ｇ，肉桂、石菖蒲各 15ｇ，红花 10ｇ。嘱患者家属自煎成 100ｍＬ浓缩药液溶于 1500～2000ml 温水，加米醋 30ml，水温控制在 40～45℃，药液浸过足腕踝，同时配合足底穴位电动按摩。中药足浴配合足底穴位按摩治疗围绝经期失眠症疗效显著，且有助于提高睡眠质量。
（ 5）药物敷贴 采用谢娟辉等[7]吴茱萸膏敷贴涌泉穴、太溪穴在改善围绝经期失眠症患者的睡眠时间、深度上都取得了显著的效果。于彪等[8]采用中药药粒穴位敷贴法治疗心肾不交型不寐,取得良好疗效。准确的辨证取穴，配合以情志调护，使患者喜怒有节，心情平和，对围绝经期不寐症状改善有较好的效果[9]。
1.3 观察指标
（ 1） SPIEGEL 睡眠量表积分变化 国际通用的 SPIEGEL睡眠量表规定的六项内容，（入睡时间，睡眠时间，夜醒次数，睡眠深度，做梦情况，醒后感觉） 为标准做出诊断。
（ 2） 心肾不交证证候积分变化 参照《中医诊断 学》
心肾不交证诊断标准[10]进行，按无、轻、中、重４级分别计分０分、２分、４分、６分。
1.4 疗效评定标准
采用国际通用的 SPIEGEL 睡眠量表规定的６项内容（入睡时间，睡眠时间，夜醒次数，睡眠深度，做梦情况及醒后感觉）为诊断标准，参照《中药新药临床研究指南》 [11]结合《中医诊断学》制定症候疗效判定标准[10]，采用减分率进行疗效评价。痊愈：心肾不交证证候积分减少 ≥95％； SPIEGEL量表减分率≥80％；显效：心肾不交证证候积分减少≥70％；SPIEGEL 量表减分率≥50％； 有效：心肾不交证证候积分减少≥30％； SPIEGEL 量表减分率≥30％；无效：心肾不交证证候积分减少不足 30％； SPIEGEL 量表减分率＜30％。
1.5 统计学方法
数据采用 SPSS18.0 统计学软件进行处理。计量指标以（ ）表示，两组统计资料采用 χ 2检验，重复计计量资料采用重复测量设计方差分析进行统计学处理。 P＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
干预组治愈 15 例（ 37.50%），显效 13 例（ 32.50%），有效 11 例（ 27.50%），无效 1 例（ 2.50%），总有效率 97.50%；对照组治愈 8 例（ 21.05%），显效 12 例（ 31.58%），有效 11例（ 28.95%），无效 7 例（ 18.42%），总有效率 81.58%。治愈率干预组优于对照组，两组相比，差异有统计学意义（ P＜0.05），见表 1。
表 1 两组患者临床疗效比较[n（%），人]
注：组间比较， P＜0.05
2.2 两组患者 SPIEGEL 睡眠量表评分比较
干预组以中医护理技术配合中医护理常规，对照组只采用中医常规护理，治疗２个疗程，观察 SPIEGEL 量表，评价临床疗效。结果干预组和对照组治疗４周、８周时，除睡眠深度（ P＞0.05）外，差异均有显著意义（ P＜0.01 或 P＜0.05），见表 2。
表 2 两组患者 SPIEGEL 睡眠量表评分比较 （ ，分）x s ?
x s ?宋体仿宋 3 讨论
祖国医学认为围绝经期失眠症属于中医绝经前后诸症中的“不寐”范畴，其发病多为阳盛阴衰，阴阳不交。围绝经期元气已亏，冲任脉虚，天癸衰竭，肾阴亏虚，阴不济阳，心火上越，心肾不交。目前临床最常用的方法是，苯二氮卓类药物口服（如地西泮、艾司唑仑等） [12]辅以谷维素和维生素 B1。此类药物在发挥镇静安眠作用的同时，容易产生耐药性、成瘾性、不良反应等。而中医理论认为“不寐”则是心神失养，神无所归引起的病症。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，有虚实之别[13]。《景岳全书·不寐》也作了进一步的论述，认为“心主神明，神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一有邪气之扰，一有营气不足矣。有邪气者多为实，无邪气者皆虚”。病机要点在于阴血不足，心神失养所致，而阴血亏虚所在之脏，主要在肾，如《素问·上古天真论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”
本研究结果显示：采用艾灸法，艾草又名香艾、艾蒿，性味苦、辛、温，入脾、肝、肾经。对于围绝经期心肾不交证患者常选用肝经、肾经、督脉经中三阴交、百会、涌泉、足三里、内关穴艾灸治疗失眠具有养心安神，温通经脉，驱散寒邪的作用；头部按摩法直接作用于人体经络穴位上，可在短期内调动人体的经络气血，促进全身气血的疏通畅达。
通过辨证施治，平衡人体脏腑，调节人体生理机能，从而改善失眠、健忘等阴阳不和的病理基础。经过 2 个疗程的治疗发现，按摩治疗可显著改善围绝经期失眠症状，且无不良反应，临床治疗安全性高。
本研究表明：耳穴贴压法配合针刺疗法主要功效是刺激耳穴，使经络和全身脏腑联系达到协调阴阳、调理脏腑、疏通经络、扶正祛邪的作用[14-15]。围绝经期妇女由于经历经、产、乳等数用于血，又数脱于血的生理过程，因此存在不同程度的阴血亏虚。阴血既亏，阳无所敛，肾水不能上济于心，心火不能下敛于肾，心阳浮越，心神摇动故难以入寐。而临床以心烦不寐或时寐时醒，伴五心烦热、头晕耳鸣、心悸健忘、腰膝酸软、潮热盗汗等证为多见，因此心肾不交是围绝经期失眠症临床常见证型。心属火，主神明，为五脏六腑之大主，肾属水，主骨、主髓，而脑为髓之海，合心可心肾相交、水火既济，阴平阳秘，补脑、益心神。神门为心经的原穴，原穴擅治五脏疾病，故神门具有宁心安神、宽胸理气之功。肝藏魂，主疏泄，调畅情志。皮质下[16]具有调节大脑皮层兴奋和抑制的功能。内分泌穴是调节内分泌的经验穴，具有调节人体阴阳平衡之功效。耳穴贴压法的介质柏子仁为裸子植物柏科侧柏的干燥成熟籽仁，味甘性平，归 心、肝、脾、肾、大肠经，具养心安神、润肠通便之功，可以治疗神经衰弱、心悸、怔忡、失眠等病。《本草纲目》曰：“柏子仁，养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”。说明柏子仁在治疗失眠方面有一定功效。我们取其养心安神功效加之配合耳穴的作用合二为一，以达到治愈失眠之目的。中医理论认为，足三阴经的起点和足三阳经的终点都在足部，与五脏六腑关系密切。中药足浴利用热力作用，促进药液入穴，发挥药物的归经功效，疏通人体经络腠理，调节阴阳平衡。通过足浴能达到通经活络、宁心安神的作用
综上所述，围绝经期失眠症是困扰女性生活、工作及身心健康的一种常见的、严重病症之一，而此类患者睡眠状况是护理工作者需要关注的重要内容之一。护士应用现代护理方法与中医护理方法相结合，为围绝经期失眠病人制订个性化、综合的护理方案，为病人进行睡眠健康指导，纠正病人错误的睡眠行为、认知，提高睡眠健康意识；积极推广中医护理干预措施，以提高病人的睡眠质量。本研究通过采用中医护理干预疗法，干预组 40 例围绝经期失眠症患者的总有效率较对照组 38 例提高了 15.95%。我们认为，对围绝经期失眠病人采用中医护理干预疗效确切、费用低廉、实施简单、无毒副作用，对患者失眠症状改善有积极的影响，且患者和家属易于接受，可在提高失眠病人干预效果、康复及预后中起着重要的、不可替代的作用，是一种行之有效的方法，故在临床上值得推广应用。
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