随着社会经济的发展，工业化进程不断深入，烧伤病人发生一些新的变化，如电击伤的患者越来越多，病情也日趋复杂，如电击伤常合并其他外伤。我科于2009年收治1例面颈部高压电击伤合并脑损伤的患者，经皮瓣手术修复缺损组织和创面，合理的护理，已康复出院，现将护理报告如下。
1 病例介绍
患者，男，20岁，因工作时不慎被高压电烧伤面颈部、双上肢并从高处坠落1h。伤后即昏迷，送当地医院抢救，抗休克、抗破伤风治疗，急诊行气管切开术。入院时查体：神志模糊，精神萎，呼之不能应答，体温38.4℃，心率144 次/min，呼吸28次/min，血压137/105mm Hg。头面颈部重度水肿，颜面、颈、肩、双上肢多处焦痂，颈部为电流入口，大片损毁，焦痂创面深达肌肉。右侧躯干、双上肢多处散在焦痂创面，为电流出口，双上肢肢体末梢循环可。头颅CT检查：颅骨骨折、颅内血肿。采取边补边脱的原则，适当限制水分的补给以防止脑水肿发生，以脱水、血管解痉、营养神经等治疗为主，并针对烧伤辅以对症治疗。伤后58h清创切除坏死肌肉组织，右背阔肌皮瓣移植术[1]。术毕返回监护室，呼吸机辅助呼吸。4d内神志渐清楚，精神略萎，呼之能应答，近事遗忘，情绪不稳，头颅CT检查：颅内血肿体积明显缩小。术后第3天高热，血培养示金黄色葡萄球菌感染，抗炎后病情稳定。第6天检查示肺部感染。第1次术后颈部皮瓣小块坏死，经清创换药和游离皮片移植封闭局部创面。2周后拔除气管导管，供皮瓣区以游离皮片移植修复。住院74d。
2 护理
2.1严防脑水肿 严密观察患者意识状态、生命体征、瞳孔变化、神经系统改变，结合患者患者烧伤程度、血压、尿量及尿液颜色，采取边补脱的原则，调整补液速度、剂量以防止脑水肿发生 ,使用血管解痉剂、神经营养剂、安定镇痛剂及能量合剂等 ,防止脑部供血不足 ,诱发脑梗死、同时给予头部放置冰帽降温、保持呼吸道通畅、给氧等对症处理。
2.2预防伤口继发出血 电击伤最紧急、最危险的并发症是伤处血管破裂大出血。因电流通过皮肤沿体液及血管运行，使血管内膜受损发生栓塞，易破裂，且缺乏收缩力，一旦出血后难以自然止血 因此必须仔细观察伤口有无出血情况 特别是伤后2～3周左右血管坏死部位可脱落发生继发性大出血，因此床旁须备止血用物，如绷带、手套、手术止血包、止血带等，一旦发生出血，应迅速加压，必要时用止血带止血，并立即报告医生[2]。患者因神经系统损伤、躁动，入院时选择了不影响呼吸的镇静药氟哌啶醇肌肉注射，防止患者剧烈活动致突发出血。术后躁动则持续泵入镇静，防止皮瓣撕裂、血管破裂出血。保持病房安静，上床栏，防止坠床。住院2个月余未发生继发性出血。
2.3呼吸系统 患者伤后曾呼吸骤停，入院时呼吸急促，急诊行气管切开术，予呼吸机CPAP模式辅助呼吸。持续监测 SpO2的变化，做好气管切开的常规护理，按时用生理盐水加抗生素和糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入，湿化气道。因患者术后右侧颈胸部皮瓣早期水肿，气管导管明显偏向左侧，插入一次性吸痰管时较困难，我们用橡胶或硅胶鼻导管吸痰，调整病人体位，保证了气道的通畅。住院6d后痰多，不易咯出，出现肺部感染，后经气道冲洗、充分吸痰、加强翻身拍背、使用有效抗生素后好转。堵气管导管时严密观察呼吸频率、咳嗽反射、咯痰的情况，以防出现不适，维持了呼吸功能的稳定。
2.4循环系统 患者入院时：心率160次/min，血压137/105mmHg，心肌酶学检查示：AST451.5U/L，LDH 1682.7U/L，HBDH 943.1U/L，CK4 189.3U/L，CK- MB 466.6U/L，Mb301.2μg/L，各项指标均提示该患者存在循环系统的损伤、功能紊乱，立即予输氧、心电监护，按时使用营养心肌药物、心血管药物。用输液泵控制滴入速度，每半小时监测血压并详细记录，患者血压无突然快速波动而致头晕等不适。
2.5防止肾功能不全 严重电烧伤后因大量肌肉坏死而造成肌红蛋白血症，肌红蛋白有较强的肾毒性，我们在其烧伤早期补入大量液体，按时使用利尿药，用5%碳酸氢钠碱化尿液防止肾小管堵塞。治疗过程中尽量避免使用对肾脏有损害的药物，防止肾功能减退或衰竭。
2.6营养支持 烧伤后机体分解代谢增强，消耗大，长时间处在负氮平衡状态，组织修复需要能量和蛋白，机体处于超高热代谢状态，所以自始至终需要肠外营养和肠内营养并举，这样既保护了胃肠功能的早期恢复，又抵御了肠道菌群的移位，对于预防全身感染和增强自身免疫功能有着至关重要的作用。患者伤后神志模糊，手术切除右面颊部部分坏死肌群、部分神经等，进食较困难，住院期间以鼻饲结合周围静脉营养方式补充营养。鼻饲能全力合剂时注意输注速度，防止输入速度过快或浓度过高使患者出现腹泻、胃潴留或倾倒综合征。吸痰时动作轻柔，尽量减少刺激，避免发生误吸。保证鼻饲管的通畅，防止脱出。因长期鼻饲饮食，且术后口腔唾液多，为防止口腔黏膜因暴露而干燥或发生感染予口腔护理4次/ d 以上。
2.7皮瓣血循环的观察 患者经皮瓣转移手术后，每30min观察皮瓣的颜色和毛细血管充盈反应，予以记录。避免右侧卧位,防止皮瓣受压。按时使用扩血管抗凝药物，注意有无皮肤出血点、面色潮红等血管过度扩张等反应。及时使用镇静药防止患者躁动，防止皮瓣牵拉扭曲致疼痛或血循环障碍。调节室温在25℃，同时做好伤口负压引流的护理，保证了缺损组织和创面的顺利修复。
2.8心理护理 由于病人年轻、家庭负担重、经济状况特差，情绪低落，对治疗缺乏信心，我们在积极治疗的过程中，注意对病人进行心理疏导，做好解释和安慰工作，及时与患者沟通，增强了治疗信心，使其积极配合治疗。
2.9功能锻炼与出院指导 患者除面颈部和双上肢有烧伤创面外，因修复需要 ,尚有多处大创面。通过指导其做双上肢和肩部功能锻练、定时按摩，各肢体关节活动好。出院时教会患者和其家属功能锻炼的方法，指导注意皮瓣的保护和抗疤痕护理。取得家属的支持，帮助患者正视现实，重返社会。
参 考 文 献
[1]李华修,王学理.双侧颌颈部大面积高压电击伤1例.现代口腔医学杂志[J],2000,14(5):359.
[2]练永芬.高压电击伤患者的临床护理体会.实用医学杂志[J],2008,24(15):2717.
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