【关键词】 外伤性 肝破裂 脾破裂 治疗
外伤性肝脾破裂是临床比较常见的急腹症，多见于青壮年男性，单纯性肝脾破裂死亡率约为10％若合并破裂，死亡率则达70％以上。及早期诊断，及时处理，多能挽-救患者生命，降低死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料 外伤性肝腺破裂患者65例，男性61例，女性4例，年龄4～53岁。致伤原因，坠落伤14例，交通事故13例，工作时重物击伤28例，跌伤砖例，殴斗6例。其中肝损伤34例．脾损伤29例，合并肋骨骨折10例，肾挫伤4例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血肿26例，无一例死亡。
1.2 临床表现与诊断
在腹部闭合性损伤中，造成肝脾破裂的原因多为暴力所致，本组病例均有外伤史，但对临床症状不典型，被膜下出血，延迟破裂者，应详细追问有无外伤史，此点在诊断方面尤为重要，均有左上腹疼痛及压痛。恶心、呕吐可有可无，且不能作为诊断佐证。肝破裂胆汁外漏可引起板状腹，检查时且不可遗漏叩击痛及移动性浊音的检查。因脾脏周围常有血凝块存在，故患者左侧卧位时右腰部可呈空音，右侧卧位时左腰部却常呈固定之浊音来鉴别。血红蛋白多无明显下降(本组资料)，是有于破裂出血早期，血液尚无代偿性稀释，所以血红蛋白下降并不明显，而脉搏多加快。肝脾外伤全身失血典型症状迟于局部出血症状。早期诊断首先要放在腹部症状和局部检查上，本组病例说明了这一点。能够诊断腹腔内出血的检查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此项检查不但能够诊断内出血，而且还能够进行鉴别诊断。
2 治疗方法
保守治疗均为闭合性损伤，B超或/和CT检查证实为Ⅰ级肝损伤。手术治疗，其中行单纯性肝修补均为Ⅰ、Ⅱ级损伤。裂口长度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、8字形或间断缝合修补。在控制入肝血流条件下，将伤口内失活的肝组织彻底清除，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补。术中见破裂呈星状、撕脱、裂伤、粉碎、脾门撕裂等形状。经手术修补或脾切除的病人均康复，除合并股骨骨折、骨盆骨折住院时间较长外，平均住院17.6天。
3 讨论
诊断一旦明确紧急手术，对可疑病例不应放弃探查术。
肝脏是最大的实质性脏器，质地较脆，常在暴力袭击下致伤，在各种腹部损伤中占15％～20％，伤后可引起失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率为15％～31％。肝破裂临时紧急止血，开腹后如见裂伤创面出血多、渗血量大、快，可用指压法暂时阻断肝门，但此法不能持久，且妨碍手术者进行手术操作；再换用乳胶管自小网膜孔穿入，分开肝胃韧带后穿出，以血管钳夹乳胶管可暂时阻断肝动脉、门静脉血流止血，止血后可进行肝创面清创，每隔20分钟松开止血乳胶管一次。肝脏钝性伤，有肝组织粉碎，创缘不整齐，失活组织多，原则上应切除、清除已失活的肝组织碎片，修齐创缘，经创缘结扎、缝扎肝内断裂血管、胆管，清除血凝块；但应尽可能保留健康的肝组织，彻底止血。手术时可用手指分离至正常的肝实质，再将血管和胆管分出，可以达到良好止血，结扎胆管断端，除去毁损肝脏，创面用大网膜覆盖后，用丝线将大网膜与肝创面边缘间断缝合。肝损伤的肝切除不一定需行典型的肝叶切除，以切除失活的肝组织为度。对病情危急、切除和修补困难时，可用沙条填塞或网膜填塞。严重肝损伤经纱条填塞而获成功。因此在病情危急的情况下，填塞法是一种行而有效的好方法。
脾脏位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，质地柔软，血运丰富，有致密的被膜，轻度损伤可发生包膜下破裂，损伤较重可发生粉碎性破裂，腹内大量出血和失血性休克，脾脏脆，闭合伤脾破裂发生率占腹内脏器伤的40％～45％，居于腹内伤第一位。首先保生命，非手术治疗或腹腔镜手术或脾切除术；其次是保脾，腹腔镜手术、脾缝合修补术、脾动脉结扎术、部分脾切除术。不得已选用脾切除术或脾切除加脾部分移植术。脾破裂对于少数症状不明显、无大出血表现者可暂时严密观察，予以止血剂和抗生素治疗。如一旦出现腹腔内继续出血，病情恶化，应立即手术。手术的基本方法是脾切除，保脾术仅适用于无休克，一般情况较好的病人。有休克者立即输血，补充血容量，进行短时术前准备即行手术。如脾脏裂口大，出血汹涌，应先捏住脾蒂以控制出血，快速清理术野，改善暴露，切忌在血泊中盲目钳夹。未污染的腹腔积血，过滤后可行自体输血。对于脾脏轻微裂伤或脾脏节段性损伤。对脾脏轻微裂伤，可采用缝合法，也可用创面纤维蛋白剂粘合。结扎供应破裂的脾脏节段血管，切除破裂的脾脏部分，也可以结扎脾动脉，控制破裂部位的出血。脾脏切除术后可能发生的并发症有出血、膈下感染和胰瘘等。为了防止这些并发症的发生，术中应彻底止血和清创，冲洗腹腔，勿损伤胰尾，进行充分的引流，术中应输血、输液，纠正失血引起的休克、贫血和水、电解质与酸碱平衡失调。术后，胃肠应持续减压，并全身使用抗生素，注意合理输液和营养支持。脾切除原则仍为在紧急外伤脾破裂大出血时，抢救生命是手术首先要考虑的，只有在保证生命安全的条件下，才能视情况选择恰当的保脾手术术式。基层医院由于种种条件的限制，目前在保脾手术尚无定论的情况下，为病人安全考虑仍应首先选择脾切除术。
参 考 文 献
[1] 吴孟超．肝脏外科学[M].第2版．上海：上海科学技术出版社，2002．
[2] 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗外科学[M].北京：中国科学技术出版社，2005．
［3］吴在德.外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.
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