摘要：  目的 探讨在结肠癌手术中利用美蓝做淋巴显影，了解淋巴转移的情况。方法 术中利用美蓝显影应用于23例结肠癌患者。结果 12例肠系膜淋巴显影良好，术后病理证实无一例有淋巴结转移；11例显影不良的病例，术后病检有9例淋巴结转移。结论 在结肠癌手术中，利用淋巴显影技术对淋巴结清扫有一定的指导意义。
关键词：  淋巴显影；结肠癌；淋巴结转移
一直以来，淋巴结清扫都是手术规程的重要组成部分，在目前对其彻底性尚缺少客观检验指标的情况下，强调手术操作的规范性和淋巴结清扫的合理性是十分必要的［1］。清扫肠系膜淋巴结是结肠癌根治的原则。但术中很难判断淋巴的转移情况。这就给术中切除范围带来了很大的盲目性和主观性。为此，我们尝试术中利用美蓝显影来了解淋巴结转移情况，效果良好，现报告如下。
    1  资料与方法
    1.1  一般资料  本组23例，男16例，女7例。年龄36～70岁，平均53岁。盲肠癌2例，升结肠癌4例，横结肠癌4例，降结肠癌5例，乙状结肠癌8例。管状腺癌14例（其中高分化6例，中分化5例，低分化3例），乳头状癌4例，黏液腺癌5例。
    1.2  显影方法  在距肿瘤近远端各3 cm处的正常肠壁上，用6号头皮针自肠壁向系膜侧斜行穿刺至浆膜下，然后缓慢推注美蓝，近远端各注射美蓝1 ml。注射时注意不要让美蓝外溢到肠壁外，以免影响观察的正确性。注射美蓝约1 min后可见数条蓝线自肠壁向系膜侧扩散。正常情况下可显影到系膜根部直至腹主动脉淋巴结，如显影到系膜末站淋巴结后不再往前显影，则在此部位再追加注射美蓝1 ml，如再不显影则切除此处淋巴结做活检，活检阳性则做切除肿瘤相应肠管及淋巴结清扫至第四站（即腹主动脉旁淋巴结）的扩大根治术。如果各站淋巴结显影良好，活检阴性，则做淋巴结清扫至第三站的一般根治术。术后从标本上取下显影与不显影的淋巴结做石蜡切片检查。
    2  结果
    本组23例结肠癌中，肠系膜各站淋巴结显影良好的有12例，这12例的淋巴结术后病检都未见转移。术中肠系膜淋巴结不显影或只有很少一部分显影的有11例，术后淋巴结病检有9例转移，另2例未发现淋巴结转移，此2例患者均属高度肥胖者，肠系膜脂肪非常肥厚，未显影可能与此有关。
    本组23例结肠癌中，术中探查肠系膜淋巴结肿大疑为淋巴结转移的有14例，其中9例术中显影不良。术后病检证实淋巴结转移；另5例术中淋巴结显影良好，术后病检为淋巴结炎性增生。
   3  讨论
    结肠癌主要为淋巴结转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官。但最易发生的是区域淋巴结转移，本组23例中有9例区域淋巴结转移，转移率在40%左右，与李太原等［2］报道相似。转移的淋巴结是否清除干净，直接影响到术后的复发率及生存率。故有的学者主张采用扩大根治术，以免转移淋巴结残留［3］。但随着结直肠癌早期诊断率的提高及化疗的进展，结直肠癌根治术在临床上的应用明显减少［4］。而且随着肿瘤免疫学研究的不断深入，对淋巴结及淋巴细胞在肿瘤免疫中的重要作用日益受到重视，它们被视为防止肿瘤细胞扩散的第一道防线，肿瘤区域淋巴结反应的强弱与患者的预后有密切关系［5］。李太原等［2］随访了5例结肠癌周围淋巴结呈增生性反应的患者，其预后极佳，生存均超过10年。因此，对无淋巴结转移的患者盲目进行大范围淋巴结清扫对患者是有害无益的。
    大肠癌患者区域淋巴结是否有转移，有多大范围的转移，往往是在术中靠医生的观察和探查来判断，这种判断主观性很大，除明显肿大及质地坚硬的淋巴结外，对轻度肿大或较小的淋巴结，术中探查很难判断是否有转移。本组病例中有5例术中认为有淋巴结转移，但术后病理证实为淋巴结炎性增生，如果将这些增生的淋巴结切除必然要影响免疫功能的作用。
    从本组病例的实践来看，术中美蓝淋巴显影对术式选择有一定的指导作用，特别是对基层医院。如果肠系膜淋巴结显影良好，则区域淋巴结转移的可能性很小，可以考虑做一般性根治术。如果显影不良或不显影，则提示区域淋巴结有转移的可能，应当考虑作扩大根治术。如本组病例显影良好的12例中，术后病理检查无一例有淋巴结转移；而显影不良的11例中，术后病检有9例淋巴结转移。对于转移淋巴结的大多数不显影的原因，我们认为可能是与癌栓或癌细胞堵塞淋巴管有关。
    术中美蓝淋巴结显影操作简单，不需要特殊设备，显影剂对机体又无毒性，并可在数分钟内观察到淋巴显影的情况，故我们认为美蓝淋巴管显影对结直肠癌术中淋巴清扫有一定的临床指导意义，值得进一步探讨。
【参考文献】
  1 杨成旺.2003临床医学新进展.呼和浩特：内蒙古自治区继续医学教育委员会，2006，151.

2 李太原，戴安邦.106例大肠癌预后随访分析.实用癌症杂志，1996，11（1）：46-48.

3 张玉科，丁立，赵延钟，等.结肠癌淋巴转移与扩大根治手术关系.普外临床，1989，4（3）：346-348.

4 汪建平.大肠癌扩大根治术的合理选择及评价.中国实用外科杂志，2008，9（28）：730-732.

5 Kinmoth JB.Lymphotingiogiuphy in man:a method lymphatic tzunks at operation.Clin Sci，1952，6（11）:13-16.