【摘要】  　　目的 探讨使用机械通气辅助呼吸对重症创伤性湿肺并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的有效救治方法。方法 对41例重症创伤性湿肺并发ARDS患者，快速建立人工气道，采用低潮气量，高呼吸频率辅助通气方法治疗，护理上加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，采取及时纠正休克，维持水、电解质、酸碱平衡等措施，在使用机械通气前、后进行HR、R、SpO2及血气分析等监测。结果 使用机械通气辅助通气后，41例患者各项观察指标比使用前均有明显的改善（P<0.05或P<0.01）。结论 机械通气辅助呼吸救治重症创伤性湿肺并发ARDS，效果显著。

【关键词】  创伤和损伤；肺水肿；呼吸窘迫综合征；重症监护病房；通气机，负压；护理

　　创伤性湿肺是胸部损伤所引起的肺组织充血、间质性肺水肿或出血，表面活性物质缺失，通气/血流比例失衡等综合性病变，多数患者易并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。其病死率可高达50%～70%［1］。我院2002年7月～2008年7月共收治重症胸外伤创伤性湿肺41例患者，应用机械通气救治，效果满意，现将护理措施总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组41例中，男29例，女12例。年龄16～62岁，平均42.2岁。创伤严重程度采用损伤定级-损伤严重评分（AIS-ISS）进行评估［2］。其中34例患者ISS=25分，整体ISS评分为（25.6±11.9）分。交通伤29例，高处坠落伤3例，挤压伤9例。伴多根多处肋骨骨折、连枷胸29例，多根单处肋骨骨折12例；肺挫伤并血气胸41例；伴脑损伤15例；伴创伤性窒息3例；合并腹部损伤6例。损伤部位最多7处，平均4处，抢救成功41例，成功率为100%。

　　1.2  监测项目

　　重点监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、血氧饱和度(SpO2)、动脉血气分析、心电图、中心静脉压等。

　　1.3  救治方法

　　本组41例均在科室抢救室实施抢救，床边多参数监护。均先实施外周静脉穿刺置管建立静脉通道，再行中心静脉置管补液及监测中心静脉压。行机械通气41例，其中，经口气管插管33例，经气管切开8例，使用美国熊牌1000型呼吸机，参数设置：病人无自主呼吸时用CMV模式，有自主呼吸时用 SIMV模式辅助呼吸，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率14～16次/min，调节吸气与呼气流速之比为1∶2左右，开始氧浓度为50%～80%，安置病人后立即查血气分析、血电解质、血常规，根据结果回报再调节呼吸机参数。若PO2仍<8kPa，有肺不张，加用PEEP（呼气末正压）0.03～0.10kPa，PEEP从小量开始；PSV 0.1kPa辅助通气。当血气分析各项指标恢复正常、SpO2>90%，逐渐将氧浓度降至40%～50%，每2～4h复查血气分析1次，直到病人病情平稳。病人躁动不配合时，可用咪唑安定静脉持续微泵注射，为保持病人有自主呼吸，不使用吗啡、杜冷丁、可待因等强镇痛剂，此类药可抑制呼吸及咳嗽反射，因此，我们多应用曲马朵肌肉注射及PCA等镇痛，尽量不打断病人的自主呼吸。当病人病情稳定，自主呼吸有力，血气分析正常，逐步减少SIMV频率和降低PEEP、PSV支持水平，当SIMV频率<6次/min，PSV<0.08kPa，PEEP为0kPa时，可脱机观察，给气管插管内吸氧4～5L/min，观察无明显呼吸困难表现，3～4h后复查血气各项指标正常可拔管。教师职称论文发表

　　1.4  统计学处理

　　计量数据以±s表示。治疗前后比较采用独立样本t检验。

　　2  结果

    41例创伤性湿肺患者经过机械通气支持治疗各种观察指标均有明显改善（P<0.05或P<0.01），见表1。表1  41例患者接受机械通气治疗前后部分观察指标比较 (略)

　　3  讨论

　　3.1  机械通气的使用方法及监测指标  　　

　　从表1中看出，41例重症创伤性湿肺通过机械通气支持治疗后所有监测指标均有明显改善，而快速建立人工气道是机械通气的基础，主要是经口气管插管或气管切开。因病人呼吸道血液及分泌物多，不能有效地清除，无创通气面罩高流量吸氧在抢救过程中难以达到有效通气的目的。本组患者机械通气前大多有低氧血症，或伴有PCO2潴留的表现。清醒病人机械通气模式选用ＳＩＭＶ+ＰＥＥＰ+ＰＳＶ，可减少肺内分流，预防和治疗肺泡萎陷及小气道闭塞，改善通气/血流比例，减少肺水肿时毛细血管内液体向肺泡内的渗出，明显提高动脉氧分压［1］。我们使用PEEP从0.03kPa开始，逐步增加，最大到0.10kPa。随着PEEP的增加，胸腔内压增高，静脉回心血量减少，增高的胸腔内压和膨胀的肺压迫心脏，影响心脏的舒缩功能。因此，PEEP不能过大，并在使用呼吸机期间，应严密监测生命体征、气道压力、通气量、血气分析等，注意观察胸廓起伏程度，同时保持呼吸道通畅、气管套囊良好，不发生漏气，有胃肠胀气者插胃管持续胃肠减压，防止胃液返流吸入呼吸道，保证呼吸机的有效使用。当病人饱餐后受伤，呕吐物比较粗糙，应用吸痰管吸痰往往被呕吐物堵塞，吸痰无效，此时，立即脱离吸痰管，直接用吸痰连接管吸痰可立即奏效。气管插管和气管切开，改变了正常的呼吸生理功能，失去了对外界空气的加温、加湿和净化作用，外界空气直接进入气管到达肺泡黏膜，使其干燥、分泌物蓄积。另外，应用PEEP后，气道内分泌物相对不易排出，积存在肺部小气管里导致肺不张和继发肺部感染。因此，必须加强呼吸道湿化和吸痰、拍背等呼吸道护理。
3.2  保持血流动力学稳定

　　严密观察血流动力学的改变，主要是BP、HR、CVP、尿量等改变，多数病人伤前心血管功能良好，所以在改善重要组织器官的供氧后，使休克更加容易纠正［3］。根据监测指标快速补充血容量，维持循环系统稳定，合理使用抗生素预防感染。严格掌握输液速度，尤其晶体液入量，防止因短时间内液体入量过多、过快而加重肺水肿。因肺挫伤伴气胸、血胸，须床边实施胸腔穿刺闭式引流，排出气体及积血，降低胸腔内压力，观察引流液颜色、性质及量，并记录。颅脑损伤并发休克，一方面要限制液体量，应用脱水、利尿剂以减轻脑水肿，防止脑疝的形成，另一方面要迅速扩容，纠正休克，因此，要切实处理好脑疝、高血压、呼吸障碍的关系［4］。同时根据病情需要输入人血白蛋白、血浆及红细胞悬液等，有利于提高胶体渗透压，降低晶体渗透压，纠正休克，促进肺水肿的吸收。早期使用糖皮质激素减轻肺内渗出及肺水肿。对于伴有心动过速的患者，在血压正常的情况下，如果心率超过120次/min时，根据医嘱给予西地兰0.2mg静脉注射，合并应用利尿剂，以达到减慢心率，减轻肺水肿的目的［5］。病人胃肠功能恢复给予鼻饲营养，注意监测血常规及各项生化指标，及时纠正贫血，预防水、电解质紊乱，准确记录24h出入量，根据出量补充液体，维持体液平衡。

　　3.3  体会  　　

　　创伤性湿肺是严重的胸部损伤，常伴有多发性肋骨骨折导致呼吸功能受到严重损坏，表现为胸壁软化、出现反常呼吸、纵隔摆动，严重影响呼吸和循环，病人呼吸浅促。此时采用厚敷料加压包扎固定，消除反常呼吸，快速建立人工气道，使用呼吸机辅助呼吸是救治的重点。因大多数病人神志清醒、疼痛、呼吸急促，我们采用低潮气量、高呼吸频率辅助通气，目的是适应患者浅促的呼吸需要，易于人机同步。护理人员严密观察病情变化，了解早期ARDS的临床特点，合理使用呼吸机，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，动态病情观察，严密的呼吸及循环系统监测和护理，有效的止痛护理及有针对性的心理护理等措施，是机械通气辅助呼吸取得良好疗效的保证。

【参考文献】教师职称论文发表
  　　［1］孙秀玲.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合症护理［J］.工企医刊，2008，2（3）：47-49.

　　［2］应明英，罗传兴，杨建，等.实用危重病监测治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，1998，335-350.

　　［3］何兰燕.机械通气救治严重创伤的监测［J］.右江医学，2006，34（1）：66-67.

　　［4］陈文涛.严重颅脑损伤合并胸部损伤护理体会［J］.湖南学院学报：医学版，2008，1（10）：70-71.

　　［5］荣晓旭.36例创伤性湿肺的临床观察与护理［J］.护理实践与研究，2008，5（1）：33-34