【关键词】  子宫次全切除术;经阴道子宫次全切除术

　子宫次全切除术保留宫颈，对盆底结构干扰小，对手术后患者生活质量影响小，因此被许多年轻患者接受。而经阴道次全子宫切除术具有创伤小、恢复快、体表无瘢痕且手术费用低、住院时间短等优点，在微创概念被广泛接受。阴式次全子宫切除术已逐渐取代传统腹式次全子宫切除术。我院2005年1月～2010年6月实施了71例经阴道子宫次全切除术，取得了良好的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年1月至2010年6月我院行经阴道子宫次全切除术治疗者共71例，年龄在32～44岁之间，平均年龄39.5岁，其中子宫肌瘤46例，子宫腺肌症22例，功能失调性子宫出血保守治疗无效3例，妇检：子宫大小最大如孕12+周左右，活动度好，无明显粘连，宫颈光滑，无肥大，无糜烂，B超检查结合病史诊断明确，术前常规行宫颈液基细胞学检查，HPV，阴道镜检查排除宫颈恶性病变，宫腔镜、诊断性刮宫术、子宫内膜病理学检查排除子宫内膜恶性病变，患者要求保留宫颈,而且依从性好，同意术后坚持至少一年妇检一次。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备

　　常规行阴道分泌物检查、PCR支原体、衣原体检查，若有炎症对症治疗消除阴道炎，术前3天行阴道准备、阴道冲洗及上药。手术最佳时间为患者月经干净后3～7天，一般不超过月经干净15天，诊断明确，术前了解患者的肌瘤部位，子宫前后位、活动度，有无盆腹腔手术史，盆腔粘连情况，术前常规行肠道准备。

　　1.2.2 手术方法：

　　腰硬联合麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，丝线缝合固定小阴唇，阴道拉钩暴露宫颈，用皮钳夹持宫颈向外牵拉，环切宫颈阴道交界处粘膜，锐性加顿性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，于腹膜返折处剪开子宫前后腹膜，分别用4号丝线标记。根据子宫前后位置，用两把布巾钳交替从子宫体部至底部钳夹子宫，将子宫底部翻出至阴道，将宫颈处口翻入盆腔，如前子宫、平位子宫或肌瘤位于前壁则从子宫前方翻出，如为后位子宫、肌瘤位于后壁则从子宫后方翻出，使宫颈翻入盆腔。子宫肌瘤如若瘤体较大，无法向外翻出子宫底部者，可先剥除肌瘤，缩小子宫;若肌瘤较大，剥除困难，可将宫体或宫底部作楔形切除，以利于瘤体剥除;腺肌症和功能性子宫出血患者，若宫体较大，无法向外翻出子宫底部者，可在宫颈与子宫峡部交界处切开子宫，并将增大的子宫切成数块，取出一部分，子宫缩小后再翻出。在直视下分别断扎子宫圆韧带、输卵管卵巢因有韧带和子宫血管。在子宫峡部与宫颈交界处环形切除子宫体部，00号可吸收线间断缝合肌层，再连续缝合浆肌层，7号丝线分别将附件断端固定于宫颈断端两侧。用4号丝线连续缝合膀胱宫颈返折腹膜和直肠宫颈返折腹膜，将宫颈置于腹膜外，再用00号可吸收线连续缝合宫颈阴道交界处切开的粘膜。于阴道内放置碘伏纱布，24小时后取出，留置尿管24小时。期刊论文发表

　　2 结 果

　　2.1 术中情况

　　71例患者手术均获成功，手术平均时间为75分钟，平均出血115ml，无一例出现膀胱及输卵管损伤等并发症。

　　2.2 术后情况

　　术后疼痛较轻，其中5例患者术后给予镇痛汞，7例术后予以肌注曲马多止痛，其余患者疼痛轻微无须处理。平均1.5天下床活动,肛门排气时间22～48小时,术后平均输液5天,1周后出院,无一例出血膀胱、输卵管、直肠损伤，无并发症。

　　2.3 术后随访

　　术后3月、半年、1年随访。术后3月随访患者阴道粘膜愈合良好，无明显疤痕，无术后疼痛。半年随访患者性生活满意，无性交疼痛。术后1年随访，有2例患者查TCT提示鳞状上皮内低度病变，宫颈活检示宫颈CIN Ⅱ级予以行宫颈切除术，2例因患宫颈轻度糜烂，予以LEEP刀治疗后痊愈。

　　3 讨 论

　　3.1 体会

　　(1)术前评估：选择病例，准备评估盆腔术前情况、子宫大小、活动度、阴道松驰度、全身情况、能否耐受麻醉等非常重要，患者有盆腔手术史不是绝对禁忌，关键是盆腔是否存在严重粘连。盆腔炎及子宫内膜异位症导致盆腔严重粘连者不宜行阴式手术[1]。子宫应为良性病变，体积应小于孕12周，活动度好，全身情况不能耐受硬膜外麻醉者，可选择全身麻醉气管插，本院71例患者术前均经过认真评估，符合以上要求，确保手术的顺利完成。(2)术中：术者需熟练掌握盆底解剖和生理结构，与助手熟练配合，阴道粘膜切口不宜过高或过低，否则易损伤膀胱或误入宫颈肌层[2]，术中情况与术前前估计差异过大、进腹困难可中转开腹，不必勉强。术中需止血彻底，术毕阴道内填塞纱布压迫止血，24小时后取出。术中双侧附件断端可缝于相应宫颈断端旁，可预防宫颈断端脱垂[3]。(3)术后情况：71例患者均未发现明显阴道出血，肠蠕动恢复时间平均22～48小时，术后住院时间6～8天。与其它阴式手术一样，由于手术野小，操作困难，易发生膀胱、输卵管、直肠等临近脏哭泣的损伤及出血感染等其它并发症，因此要严格掌握手术适应证。
3.2 优点

　　阴式手术操作主要是经膀胱宫颈间隙进入盆腔完成子宫次全切除，充分利用了人体生理通道进行，保留了正常的宫颈及骶、主韧带，保留了盆底组织结构和功能。术后疼痛轻，腹壁无疤痕等特点符合微创原则，同时对有卵巢囊肿、阴道前后壁膨出者可一并处理，手术效果良好、操作步骤简单，避免切割缝合腹壁，减少手术时间及术中出血，降低了手术并发症。手术难度、风险不大，易于掌握，只需熟悉阴式手术进腹路径，具有开腹子宫切除术既可操作。宫颈具有分泌粘液功能，对保持宫颈，阴道的酸碱度，防止局部感染有良好的作用[4];其次，女性的第二性征关键在于卵巢，卵巢提供的雌激素可维持女性的第二性征，保护心血管，减少骨质流失，并可提高性交时阴道的润滑度，保持妇女的青春活力。卵巢血液供应的50%～70%来自子宫动脉的卵巢支，切除子宫后卵巢的血供减少继而卵巢内分泌功能受一定影响，雌激素分泌减少。本院经阴式子宫次全切除术因完整保留了卵巢的血供，并在子宫峡部上方1～2cm处楔形切除子宫体，切除峡部的内膜组织，保留峡部的部分肌层及浆膜组织，保留宫颈的内膜组织，既保留子宫颈，又去除病灶，在心理上也获得了安慰，减少因子宫切除而产生的心理障碍症状的发生，满足了患者既要求治病又保留子宫的要求，对患者的内分泌影响降至最低。

　　综上所述，无论从微创角度还是从患者内分泌角度，经阴道子宫次全切除术有良好的前景，其疗效可靠，创伤小，恢复快，易于接受，随着社会的进步，妇女也越来越重视自己的生活质量，要求在治愈疾病的同时，尽量减少损伤。对子宫良性病变经阴道子宫次全切除术值得临床医师推广。

【参考文献】期刊论文发表
  [1] 王 虹，宋 磊.1270例经阴道全子宫切除术的临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23(1)：27.

　　[2] 蒋久富，杜 明，等.非脱垂子宫阴式切除术临床应用探讨[J].重庆医学，2008，37(22)：2569.

　　[3] 谢庆煌，柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2007：61.

　　[4] 张红莲.子宫肌瘤不同术式对妇女性生活质量的影响[J].实用诊断与治疗杂志，2007，2(7)：551-552.