【摘要】  目的 观察尿道板纵切卷管(Snodgras)术与Duckett术对一期修复阴茎体型尿道下裂疗效及术后并发症预防，为临床治疗阴茎体型尿道下裂选择最佳手术方式提供依据。方法 将108例先天性尿道下裂手术按手术方式分为两组，A组38例采用尿道板纵切卷管(Snodgras术);B组70例采用背侧带蒂包皮内板(Duckett术)，分别行一期尿道下裂修复。结果 A组一期手术功率为89.47%%，B组成功率为82.86%，两组比较成功率无显著差别，但Snodgras组用时明显短于Duckett组，且尿道狭窄多发生在远端，处理较为容易。结论 对于阴茎体型尿道下裂应根据阴茎下弯程度及尿道板发育情况选择手术方式。TIP术操作简单, 适用于尿道板发育良好，阴茎轻到中度弯曲者;对于阴茎发育差,尿道板条件不好的病例,仍以选择Duckett术为宜。

【关键词】  尿道下裂;尿道板纵切卷管法尿道成术; 带蒂包皮内板术

　尿道下裂是小儿泌尿系常见的先天畸形，因前尿道发育不全，而导致尿道开口异常，可伴发阴茎下弯。此症不但给患儿带来排尿和以后的生殖功能障碍，而且影响患儿的心理发育。Snodgras术与Duckett术常用于矫正阴茎体型尿道下裂，我们总结我院2005～2010年阴茎体型尿道下裂患者88例的临床资料，探讨阴茎体型尿道下裂的临床治疗特点。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组108例，年龄2～14岁。均为阴茎体型尿道下裂患者，且合并不同程度的阴茎下弯畸形。所有患者既往均未做过尿道下裂矫形手术。A组38例Snodgras术，B组70例行Duckett术。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 Snodgras法

　　阴茎头缝牵引线,在阴茎头相当于正常尿道口至原尿道开口处，沿尿道板两侧作纵行平行切开,保留尿道板的宽度在0.6～0.8cm ,近端绕尿道口汇合呈“U” 形切口。距冠状沟0.5cm处环形切开包皮,达Busk's筋膜表面,并脱套至阴茎根部，腹侧尽量保留皮下筋膜于阴茎体上，充分松解尿道板两侧纤维条索。对于较严重的阴茎下弯者，术中作人工勃起试验 ,在下弯幅度最大处作背侧白膜折叠纠正下弯。证实阴茎充分矫直后，沿已切开的尿道板两侧边缘稍作游离，尿道板从 阴茎头至尿道口正中纵行切开，深达阴茎海绵体白膜，牵拉尿道板宽度扩展至1.2～1.6cm。以F8-12为支架管，将尿道板包绕该管，用6-0可吸收线于皮下及筋膜双层连续内翻缝合，形成新尿道。将阴茎背侧血管蒂肉膜瓣加固已成形的尿道,充分游离龟头两侧翼，包绕尿道外口，行龟头成形缝合。背侧包皮纵行切开，转移至腹侧覆盖创面。油纱加压包扎固定5～7天。文学论文发表

　　1.2.2 Duckett法

　　距冠状沟0.5cm处作包皮内板环形切开,达buck筋膜,显露白膜，将阴茎皮肤及皮下组织脱逃至阴茎根部，彻底切除阴茎腹侧纤维索带、挛缩的阴茎筋膜及尿道口周围纤维组织。尿道口向阴茎根部方向退缩,人工勃起方法使阴茎充分伸直,并测量退缩的尿道外口至阴茎头舟状窝的距离作为尿道缺损长度。展开背侧包皮,将阴茎背部的包皮内板切取成矩形皮瓣, 长度为尿道缺损长度，宽约1.2～1.6cm ,充分游离与包皮内板皮瓣相连的血管和结缔组织,使皮瓣旋转无张力。用眼科剪从冠状沟下方至龟头顶端眼扩开阴茎头处开口,开通隧道，留置F8-12硅胶尿备用。将矩形带蒂皮瓣旋转至腹侧，包绕导尿管，用6-0无损伤线连续缝合形成皮管。皮管经隧道穿出，皮管缝合缘紧贴于白膜，远端稍向外翻与龟头皮肤缝合形成新的尿道口,近端与修剪后的尿道外口用6-0可吸收缝线作间断吻合。用阴茎腹侧筋膜加固新成形尿道,减少尿瘘的发生。纵行切开阴茎背侧皮肤转移至腹侧覆盖创面, 油纱条加压包扎，术后5～7天拆除油纱条。

　　1.2.3 术后常规

　　应用抗生素1周，连续口服止痛药3d，保持排便通畅，较大患儿口服已烯雌酚避免阴茎勃起，10～12d后拔除尿管。

　　1.2.4 手术治愈标准

　　(1)阴茎下弯彻底矫正;(2)正位尿道口;(3)阴茎外观接近正常;(4)患儿能站立排尿 ,尿线粗。

　　1.3 统计学处理

　　两组率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性意义。

　　2 结 果

　　108例手术患儿患者随访半年以上，90例治疗后阴茎外观基本正常,排尿通畅，尿道口位于阴茎头舟状窝处，尿线粗细与同龄儿基本相同。A组一次手术成功34例，成功率89.47%，并发症发生率为10.53%(4/38);B组一次手术成功58例，成功率82.86%，并发症发生率为17.14%(12/70);χ2=0.8544 P>0.05，无明显统计学差异。术后并发症主要为尿瘘、尿道狭窄，行尿瘘修补术后痊愈;3例为尿道外口狭窄经尿道扩张治愈，余5例均为Ducket术后近端吻合口狭窄，狭窄段切除吻合尿道重建后治愈。表1 Snodgras与duckett手术结果比较

　　3 讨 论

　　尿道下裂是最常见的先天性畸形之一，发病率为4‰～8‰[1]。主要临床表现是尿道外口异常和阴茎向腹侧弯曲。阴茎体型尿道下裂是常见的类型之一，近年来国内外多采用Duckett术和TIP (Snodgrass)法[2]对该型尿道下裂进行一期修复。
3.1 带蒂包皮内板法(Duckett术)

　　包皮内板是修复尿道下裂比较理想的材料[3～4],该法具有取材方便、有血管丰富 ,不含毛囊、抗尿液刺激能力强，能充分利用阴茎背侧多余包皮等优点，适用于尿道缺损短、包皮充足的患者。术中充分松解或横断阴茎腹侧纤维索带以矫正阴茎下曲, 准确估算尿道缺损长度,判断截取皮片能否完整修补缺损。背侧带蒂皮瓣长度应相当于阴茎充分伸直后原尿道口至正常尿道开口长度,宽约1.2～1.6cm; 分离血管蒂时要注意血管分布,保护好皮瓣血运，血管蒂长度以能将皮瓣转至阴茎腹侧无张力吻合为准。应尽量避免电凝局部组织,以便皮片着床。另外,应采用无创血管镊钳夹组织,减少对局部组织的钳夹 ,利于伤口愈合。成形尿道时行连续内翻缝合，皮管旋转后使尿道缝合侧与阴茎海绵体相对,可避免死腔的出现，同时增加了新尿道的覆盖。在完成尿道远近端吻合后，将血管蒂筋膜缝合固定于对侧的海绵体白膜，覆盖新成形的尿道，增加了成形尿道周围组织厚度，减少尿瘘的发生率。分离龟头尿道外口时要有足够的宽度，使其能通过12-15F探条，保证皮桥良好的血运供应;新尿道予以阴茎皮肤无张力覆盖创面，避免皮管缝线与阴茎皮肤缝线重叠在同一直线上。缝合时要防止阴茎扭转，缝合前应先安排好皮瓣位置 ,经剪裁背侧包皮和腹侧阴茎阴囊交界处 ,通常能使皮瓣达到无张力覆盖尿道，本组无一例出现阴茎扭曲。但术后仍有少数尿瘘、尿道狭窄并发症。本组尿瘘多发生于冠状沟处，尿瘘的发生可能与血供及周围覆盖组织的厚度不足有关。术中应注意皮瓣的血运，保证皮桥、皮瓣有足够的厚度和血运。本组7例尿道狭窄，5例发生于近端，可能与术后吻合口瘢痕收缩有关，2例发生于远端，可能与患者阴茎头较小或阴茎头下隧道宽度不够有关。

　　3.2 Snodgrass术

　　Snodgrass术又称尿道板纵切卷管尿道成形术, 由Snodgrass[5]于1994年首先报道。该术式将尿道板纵形切开, 深达白膜,向两侧游离、扩展,加宽尿道板后缝合成形尿道。保留了尿道板的完整性, 只有半环状吻合，且利用上皮组织移行再生的特点, 有效减少了术后吻合口狭窄的机率。术后尿道口呈裂隙状, 接近正常尿道口，使阴茎头和尿道口更美观。新建尿道受海绵体的支撑作用, 不易发生扭曲。近年来尿道板在尿道成形中的作用越来越受到重视[6]，国外有报道保留尿道内板尿道下裂I期尿道成形术[7]，术后尿道狭窄和尿瘘发生率(<5%)低于使用膀胱粘膜、阴囊纵膈皮肤、颊粘膜，阴茎包皮内板法。此法操作简便，成功率高，适合尿道板发育好的尿道下裂的治疗，也适用于二期手术及重建组织缺乏的患者。Baskin[8]研究发现尿道板有丰富的血管及神经支配，并有大量的肌肉纤维结缔组织分布，纵切处完全可以上皮化，并很快愈合。因此大多数患儿可通过解剖皮肤及浅筋膜，在不切断尿道板的基础上，做阴茎皮肤脱套，切除尿 道板两侧粗大的纤维柱即可伸直阴茎，若仍存在下曲可用阴茎背侧白膜折叠术进行矫正。偶有严重阴茎下弯者，经充分游离尿道板两侧的组织且进行阴茎背侧白膜折叠术后，阴茎下弯得不到纠正，为伸直阴茎而只能横断尿道板，改用包皮内板作尿道成形。在切开尿道板之前，应先测量好尿道板的宽度，以免材料不够，术中预留尿道板宽度0.6～0.8cm，伸展后可达1.2～1.6cm较合适。若尿道板过窄，卷管时存在张力，影响血运，则易发生尿瘘。本组发生尿瘘3例，术中成形尿道时采用双层连续内翻缝合皮缘及皮下层,并利用尿道板两侧的筋膜组织及背侧皮下带蒂组织瓣加强了对新尿道的覆盖,有效降低了尿瘘的发生率。在成形尿道板远侧段时，不要达到末端，将尿道缝合至阴茎头中上部为宜,可保持尿道口足够宽敞, 避免尿道口狭窄。本组1例在成形尿道远端时过于靠前，造成术后尿道外口狭窄，经尿道扩张治愈。纵行切开尿道板时，应贴近海绵体表面，注意避免切开海绵体，如尿道板切开深度不够，将影响新成形尿道及尿道口的直径。切开阴茎背侧包皮时不行正中对等切开, 使转移到腹侧的组织瓣覆盖新尿道缝合缘, 避免皮肤缝合缘与尿道缝合缘在同一平面上。对于阴茎头扁平和尿道板狭小(小于8F)的患者[9]，可从外口至阴茎头均切开尿道板;从尿道外口向近端尿道管状成形。文学论文发表

　　3.3 通过上述分析，Duckett术组和Snodgras术组

　　手术成功率无明显统计学差异，前者适用于阴茎下弯严重，背侧包皮较多，龟头发育较差、舟状窝处及尿道板较窄的病例;后者适用于尿道板发育良好，舟状窝处较宽,轻至中度阴茎下弯的尿道下裂。两者术后常见并发症为尿瘘与尿道狭窄。尿瘘发生主要原因为皮瓣太紧、血供不足、缝合后张力大和伤口感染等，可通过保护皮瓣血运，充分扩展尿道板, 保证尿管无张力缝合，以及血管蒂组织覆盖新建尿道等措施减少尿道瘘的发生。本组病员108例，Snodgrass术尿道狭窄发生率2.63% ，但均为远端吻合口狭窄，处理较容易，远端吻合口狭窄多与尿道缝合处靠前有关。由于该术式保留了尿道板的连续性，避免了管状尿道成形，最大限度减少了近端吻合口狭窄;Duckett术式为10%，且多为近端吻合口狭窄，处理较困难，发生原因多与皮瓣张力过大,成形后阴茎出现扭曲，局部组织缺血坏死瘢痕挛缩有关，故多用于阴茎下弯严重、不离断尿道板不足以矫正下弯者。两组病例术后阴茎外观均满意，两种手术方法在尿瘘、尿道狭窄、一次手术成功率等方面的比较,经χ2检验,差异无统计学意义(P>0.05)。与Duckett法相比，Snodgrass法操作简单，手术时间短，在行一期手术治疗阴茎体型尿道下裂时，应根据阴茎下弯程度及尿道板发育情况选择手术方式。同时，医师应熟练掌握手术的操作，对术中、术后每个细微环节进行认真处理。并根据患者的具体情况和自己对手术的理解和经验选择最佳的手术方式，有助于减少手术并发症。

【参考文献】
  　　[1] 刘国昌.尿道下裂手术方法评述[J].中华小儿外科杂志，2006，27(9)：491-493.

　　[2] Cheng EY, Vemulapalli SN , Kropp BP. Snodgrass hypospadias repair with vasculari-zed dartos flap : the perfect repair for virgin cases of hypospadias[J].J Urol,2002,168(4 Pt 2):1723-1726.

　　[3] Chrzan R, Dik P, Klijn AJ, et al. Quality assessment of hypospadias repair with emphasis on techniques used and experience of pediatric urologic surgeons [J].Urology,2007,70(1): 148-152.

　　[4] Atala A.Bioengineered tissues for urogenital repair in children[J].Pediatr Res, 2008,63(5):569-575.

　　[5] Snodgrass W.Tubularized incised plate urethroplasty fordistal hypospadias [J].J Urol，1994，151：464-465.

　　[6] 杨艳芳，陈国盈，李 骥.Snodgrass尿道成型术治疗小儿尿道下裂98例[J].临床小儿外科，2008，7(2)：77-79.

　　[7] O'Sullivan O，Bannon CA，Flood H.The Snodgrass repair：is stenting always necessary?[J].Ir Med J，2006，99(3)：71-73.

　　[8] Baskin L，Erol A，Li Y，et al.Anatomical studies of hypospadias[J].J urol，1998，160(3 Pt 2)：1108-1115.

　　[9] Jayanthi V R. The modified Snodgrass hypospadias repair: reducing the risk of fistula and meatal stenosis[J].J Urol,2003,170(4 Pt 2):1603-1605.

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