【摘要】  目的 分析罕见病例组织胞浆菌病的临床病理特征，提高我国对本病的认识。方法 对1例以全身淋巴结病变为主的组织胞浆菌病病变淋巴结标本常规、组化染色，光镜观察，并复习相关文献。结果 镜下见淋巴结结构破坏，为组织细胞(上皮样细胞)、多核巨细胞及淋巴细胞、浆细胞形成的肉芽肿。在单个组织细胞和多核巨细胞胞质内外见散在和聚集的菌体(孢子)，PAS染色呈红色，圆形、椭圆形，体积约2～4um;单个菌体周围有空晕。结论 组织胞浆菌病发病率在我国有上升趋势，易于误诊，应提高对本病的重视。本病的临床与病理鉴别诊断主要是杜氏利什曼原虫病。

【关键词】  组织胞浆菌病;临床病理;真菌;组织化学

　组织胞浆菌病是由组织胞浆菌引起的肉芽肿性病变[1-2]，临床误诊率、死亡率高[2-3]。1906年美国军事病理学家Darling报道了首例[1]，百年来的调查研究发现该病是一种地方性流行病，主要分布在北美洲南部和南美洲[2,4,5]，欧洲、亚洲、非洲有散发病例[6]。我国有散在病例报道，近年原发病例有上升趋势。我院收治1例病变以全身淋巴结为主的组织胞浆菌病，结合文献报告如下，以提示对本病的重视。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患者男，34岁，某个体皮鞋厂工人。于2008年10月无意中发现双侧颈部多个包块，大者约1.5cm，无明显不适，未进行检查和治疗。于12月初发现包块不断增大，并感低热、乏力、食欲不振、腹胀，来院就诊。查体：患者精神差，消瘦，两侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结明显肿大，颈部最大者直径约2.5cm，质地中等;肿大淋巴结与周围组织界限不清，活动度尚可，局部皮肤无红肿疼痛。门诊初步考虑为恶性淋巴瘤、结核，为进一步检查、明确诊断遂收入院。CT胸腹部检查：双肺纹理增多，未见异常组织密度影及占位性病变，气管支气管通畅;腋窝、纵隔、腹主动脉旁、肝固有动脉周围、胰腺头部周围、肠系膜区域及腹膜后可见多发性大小不等的结节影，大者直径2.2cm，部分有融合趋势，且包绕小血管，认为是肿大淋巴结。肝脏、胰腺、脾脏及双肾实质未见明显异常强化影。化验检查：谷丙转氨酶107IU/L、谷草转氨酶80 IU/L、γ谷氨酸转肽酶164IU/L、碱性磷酸酶315IU/L;白蛋白25.1g/L、球蛋白62.0g/L、白球比例0.40;血常规、肾功、电解质正常。结核菌素试验及HIV阴性。会计论文发表

　　1.2 方法 取左右颈部肿大淋巴结各1枚，剖开，4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE、PAS、抗酸染色。

　　2 结 果

　　镜下观察见颈部两侧淋巴结病变一致。淋巴结结构破坏，为组织细胞、上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及浆细胞形成的肉芽肿(图1)，无干酪样坏死。高倍镜下在单个组织细胞和多核巨细胞胞质内外可见散在(图2)和相互聚集的菌体，菌体呈紫蓝色，圆形、椭圆形，体积约2～4um，周围可见的空晕，在聚集的菌体周围有一大的空晕(图3)，PAS染色细菌呈红色(图4)。抗酸染色阴性。病理诊断：颈部两侧淋巴结组织胞浆菌病。临床用伊曲康唑、两性霉素B抗真菌结合保肝治疗，一周后患者自感腹胀减轻，10天后下床活动，半年后重新工作。随访10个月无复发。

　　3 讨 论

　　1905年美国军事病理学家Darling在做一例因发热、贫血、肝脾肿大死亡的马提尼克岛籍患者尸检时发现病变器官的组织细胞胞浆中聚集有细颗粒状似有荚膜的微生物，类似于利氏曼原虫，但又有明显区别，确认是一种致病微生物，即命名为荚膜组织胞浆菌[1]，亦称达林氏病(Darling,s Disease) [4]。1912年该菌被证实为真菌[1]。本菌无真正荚膜，其周空晕是由细菌收缩所致。继后的调查研究发现本病的流行有一定的区域性，主要分布在北美洲南部和南美洲，尤其是密西西比河流域[2,4,5]。20世纪前50年并无大宗病例，而后几十年呈区域性流行，近年发病率仍有上升趋势[2-4]。欧洲、亚洲有散发病例，印度病例较多[6]，部分为来自流行区的暂住、移居人员[2]。我国近年有原发病例报道，由于病例较少未显示明显的地区性。但现有报道的病例多发生在南方，由此在我国足以引起对本病的重视。

　　荚膜组织胞浆菌具有双相性，在泥土中呈菌丝型，在组织中为酵母型，由其引起的组织胞浆菌病可人畜共患，如马、犬、猫等[2,5]。本病主要通过鸟和蝙蝠传播，感染的鸟和蝙蝠的排泄物污染土壤，细菌在温湿的土壤中繁殖生长。当孢子被吸入肺内后即可致病，潜伏期长短不等，少者10余天，长者可达数年。Essayag等[2]对158例组织胞浆菌病作了系统分析研究，认为本病的流行区域不同与气候、自然环境和社会经济状况有一定关系。当有巢穴的山涧、建筑物、林木被污染，孢子可在空气中随风或雨水传播。发病年龄差别较大，小者为婴儿，大者80余岁。易感人群多为老弱、小儿营养不良、艾滋病、结核、巴西芽生菌病和其他慢性疾病患者[2,7];再者就是居住、活动范围中接触到鸟和蝙蝠粪便机会较多的人员，如洞穴探测者(洞穴病)、建筑工人、考古人员、文物收藏、农民、花工、空调安装工更易于感染[2,4]。
组织胞浆菌病主要临床体征有发热、咳嗽、体重减轻、食欲减退、呼吸困难、胸痛、头痛，消化道症状有呕吐、腹痛和腹泻，肝脾及淋巴结肿大;血红蛋白、白细胞计数及血小板均减少[2]。根据病程、发病部位病变不同分为急性肺型、慢性肺型和播散型[2,4]。当孢子被吸入肺内后免疫力强者可无明显症状，免疫力低下上述症状相对明显。急性肺型病变多见于下肺，单侧或双侧，影像学呈结节状病灶，形态学为类结核样肉芽肿。病程6周以上急性可转为慢性。慢性肺型主要为炎性浸润，形成单个或多个空洞，区域纤维化[2,4]。Essayag等[2]调查的158例播散型79例，占50%。本型病变可累及中枢神经、消化道、肝、脾、颈部、软组织、皮肤、骨髓、浅表及胸腹腔淋巴结[2,5,8,9]。多脏器受累和多种伴随性疾病的存在是本病易于误诊的重要原因[2,3,10]，但临床及病理诊断主要和杜氏利什曼原虫病相鉴别，二者临床体征、血象检查、菌体和原虫镜下形态均有相似之处[1]。目前本病检测技术方法成熟，细菌学检查包括组织活检、细菌培养、特殊染色、血清学和免疫夹心法;分子生物学检测则阳性率较低。

　　本例系原发患者，主要表现发热、体重减轻、食欲减退，血常规、肝功异常，淋巴结肿大。患者始终无明显肺部症状，这种现象可能是患者肺部病变较轻，未形成肺部结节，细菌经淋巴系统波及全身淋巴结形成类结核样肉芽肿性病变。患者经保肝、两性霉素和伊曲康唑抗真菌治疗疗效显著，随访10个月无复发。患者发病前曾在个体皮鞋厂工作1年余，其工作环境可能存在该菌污染。随着我国本病发生率增加，不排除在一定范围内流行。由于本病可累及全身多处器官，临床症状复杂，于是我们认为提高对本病的认识，减少漏诊和误诊极为重要。

【参考文献】
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