【摘要】  目的 研究皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤的临床病理特征、免疫表型、基因重排和预后。方法 按照2005年WHO-EORTC分类中明确限定的SPTCL的诊断标准，分析我院收治的1例SPTCL患者的临床表现、病理组织学特点、免疫组织化学结果、T细胞受体(TCR)基因克隆性重排以及预后情况，并对相关文献进行复习。结果 组织学上在皮下异型淋巴样细胞围绕单个脂肪细胞形成特征性的花边样结构。免疫组化肿瘤细胞表达：CD3、CD5、CD8、CD45RO、GranzymeB、TIA-1，不表达CD20、CD30、CD79a、CD56、PCK，TCR基因重排示：TCRγ基因重排JVⅠ(-)，JVⅡ(-);TCRβ基因重排JD1(+)，JD2(-)支持为αβT细胞起源的淋巴瘤，患儿随访8个月内完全缓解。结论 SPTCL是一种罕见的起源于α/β型T细胞的细胞毒性皮肤淋巴瘤，该肿瘤为惰性T细胞淋巴瘤，其病程迁延反复，早期治疗预后良好，免疫组化和基因重排对SPTCL的准确诊断是必不可少的。

【关键词】  脂膜炎,T细胞淋巴瘤，花边样排列，基因重排

　　Abstract Objective To study the clinicopathological features,the immunophenotyping,the gene rearrangement and the prognosis of subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma (SPTCL).Methods Based on the diagnosing criteria for SPTCL in WHO-EORTC Classification made in 2005,an analysis was made to the clinical manifestation,the histopathlogical features,the results of immunohistocheical study,TCR clonal gene rearrangement and the prognosis of 1 case with SPTCL; the related literature was reviewed.Results The histological study revealed that the subcutaneous atypical lymphoid cells surrounded each single fat cell in a specific lace-like structure; immunohistochemical study revealed a positive expression of the tumor cells CD3,CD5,CD8,CD45RO,GranzymeB,TIA-1 and a negative expression of CD20,CD30,CD79a,CD56,PCK; TCR gene rearrangement indicated JVⅠ(-),JVⅡ(-) of TCRγ; TCRβgene rearrangement with JD1(+) and JD2(-) implied that the lymphoma was derived from γ/β T-cell; the follow-up covering 8 months showed a total relief in the patient.Conclusions SPTCL is rare and is derived fromγ/β T-cell; as an inertia T-cell lymphoma,it has a protracted clinical course,early treatment may lead to a better prognosis; immunohistochemical study and gene rearrangement are critical for an accurate diagnosis of SPTCL.

　　KEYWORDS panniculitis T-cell lymphoma lace-like structure gene rearrangment

　　皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma,SPTCL)是近几年新认识的比较少见的皮肤T细胞淋巴瘤。1991年Gonzalez等[1]首次报道了8例原发于皮下组织的T细胞淋巴瘤，常伴有嗜血细胞综合症(hemophagocytic syndrome,HPS)，病情进展快。2005年新版的皮肤淋巴瘤世界卫生组织-欧洲癌症治疗研究组织(WHO-EORTC)分类中已明确限定SPTL为仅限于αβT细胞起源的淋巴瘤，临床病程常反复迁延，早期治疗预后较好，5年生存率可高达80%以上[2]。我院儿科收治1例病程长达6个月才被确诊的病例，现将临床病理资料报道如下，并进行相关文献复习，以提高临床和病理对该病的认识。毕业论文发表

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患儿男，11岁，因高热伴全身多处皮下结节1周入院，5月前省级儿童医院骨髓检查提示HPS,查体发现面部、左胸部、左大腿内侧根部皮下可扪及多个结节，质地较硬，活动度差，全身浅表淋巴结未扪及肿大，B超提示左右侧面部皮下肌层外可见多个稍高回声结节，边界不清，其中最大直径2.6cm。

　　1.2 方法 该患者皮肤活检标本经过10%甲醛固定，常规制片，苏木精-伊红染色镜检观察瘤。免疫组化标记采用Envision二步法，常规标记抗体包括LCA、CD3、CD5、CD45RO、CD20、CD56、CD68、CD79а、CD30、粒酶B、Ki-67,所有抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司。所有抗体均为工作浓度，设阴性和阳性对照。

　　2 结 果

　　2.1 病理检查 镜下观察发现肿瘤细胞局限于皮下组织，呈小叶性脂膜炎样弥漫性浸润，未见脂肪间隔残留。其上的真皮和表皮常无累及。高倍镜下可见皮下脂肪组织内弥散性浸润异型淋巴细胞，肿瘤细胞大小不等，从核呈圆形、核仁不清楚的小细胞到染色质密集核的转化大细胞，肿瘤细胞胞质中等、淡染。肿瘤细胞围绕单个脂肪细胞，形成具有诊断性特征的花边样排列方式。核型不规则，肿瘤组织中可见豆袋细胞(组织细胞吞噬红细胞和坏死碎屑后形成)及反应性组织细胞，并可见灶性区域脂肪坏死，见图1～4。

　　2.2 免疫组织化学 本例患者肿瘤细胞CD45、CD3、CD45RO、CD5、CD8阳性表达，并且表达细胞毒颗粒相关蛋白TIA-1、GranzymeB,不表达CD20、CD30、CD79a、CD56、PCK、EMA,脂肪细胞间大量组织细胞CD68阳性，肿瘤细胞Ki-67有30%阳性表达。

　　图1 面部多发性暗红色斑块、结节;图2 脂肪细胞周围瘤细胞呈花边状排列并可见肉芽肿样多核巨细胞及豆袋细胞;

　　图3 瘤细胞CD3阳性(Envision染色);图4 瘤细胞CD8阳性(Envision染色)

　　2.3 皮肤淋巴细胞克隆性基因重排检测 本例在上级医院会诊做重排提示，TCRγ基因重排JVⅠ(-)，JVⅡ(-);TCRβ基因重排JD1(+)，JD2(-)支持为αβT细胞起源的淋巴瘤。

　　2.4 治疗及随访 患儿入院后给予甲泼尼龙冲击及泼尼松口服治疗，在诊断明确后按联合化疗CHOP方案治疗2个疗程后体温逐渐降至正常范围，皮肤红斑、结节消失，肝脾逐渐缩小，完全缓解出院，该患者出院后电话随访8个月，患者情况良好，未见发烧及皮肤红斑结节。

　　3 讨 论

　　皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤是临床及病理上少见的皮肤T细胞淋巴瘤。1991年Gonzalez[1]等首次报道了8例原发于皮下组织的T细胞淋巴瘤。2001年WHO恶性淋巴瘤的分类[3]中将本病确定为独立的T细胞淋巴瘤亚型，命名为SPTCL，归类于“成熟(外周)T细胞和天然杀伤细胞肿瘤”。根据其临床病理特征，2005年WHO和EORTC两大分类系统的专家经多次协调达成了共识，形成新的分类称为“WHO-EORTC皮肤淋巴瘤分类”仅将αβ表型的病例列入SPTCL，原先分类为γδ表型的SPTCL病例占全部病例的25%，现已被分类为皮肤γδT细胞淋巴瘤[2]。

　　SPTCL可发生于任何年龄，最小的半岁，最大的84岁，中位年龄为39岁，70%的患者年龄介于18～60岁，无性别差异[4]。临床特征多表现为四肢或躯干部位的多发性皮肤红斑或黄褐至红色的皮下结节或斑块，结节可逐渐演变成溃疡，无压痛，早期无明显淋巴结受累，部分病人伴有发热、消瘦、浆膜炎、关节痛和肌痛等全身症状，约45%病例合并HPS[4]。疾病初期容易被误诊为结节性红斑或非特异性急性/慢性小叶性脂膜炎。本例患儿在院外活检被误诊为小叶性脂膜炎。儿童SPTCL罕见，其平均年龄7.7岁(范围3～13岁)，并且儿童患者面部容易受累，全身症状多见，HPS发生率高[5]。本例患儿间断性高热，双侧大腿肿痛，持续性全血细胞降低，转院到省级儿童医院骨髓穿刺示HPS并且皮肤活检提示小叶性脂膜炎，给予对症处理后症状好转，6个月后第二次入院，持续性高热伴全身多处皮下结节，取胸壁结节活检最后诊断SPTCL。因此对于不明原因长期发热需要注意寻找皮肤受累证据，发现皮肤红斑或结节及时取活检，以排除SPTCL。

　　SPTCL的组织病理学特征为，病变局限于皮下脂肪组织中，在皮下脂肪组织中大小不一的非典型性淋巴细胞浸润伴组织细胞吞噬反应，瘤细胞围绕单个脂肪细胞呈花边样排列，常见核分裂;肿瘤组织中可有豆袋细胞及反应性组织细胞，常合并有脂肪坏死、凝固性坏死，尤其损害较大时，可导致广泛脂肪坏死，脂肪坏死引起组织细胞反应，包括多核巨细胞或肉芽肿样增生;不累及真皮及表皮，若有真皮侵犯也应以真皮深层血管及附属器周围间质性浸润为主;偶尔可伴有血管侵犯和肉芽肿样改变。
在免疫表型上，由于SPTCL来源于具有细胞毒性的αβ型T细胞，肿瘤细胞表达：CD2、CD3、CD5、CD45RO、βF1等T细胞相关抗原和细胞毒颗粒相关蛋白如：TIA-1、GranzymeB,绝大多数病例阳性表达CD8,而CD4阴性。βF1是一种与T细胞表面受体β链非多肽性框架决定簇相结合的特异性单克隆抗体，该抗体阳性可证实为αβT细胞起源[6]。在Wang等[7]回顾的22例αβ型SPTCL中，CD3、CD45RO、CD8、及TIA-1的阳性率均为100%，CD4阳性率为10%。本例患者的免疫组化结果与文献中的报道相一致。近年研究发现几乎所有SPTCL病例的肿瘤细胞均显著表达TIA-1、穿孔素、GranzymeB，证实了SPTCL肿瘤细胞来源于细胞毒性T淋巴细胞(CTCL)。SPTCL通常都有T细胞受体(TCR)基因的克隆性重排。

　　SPTCL需与下列疾病相鉴别：(1)皮肤γδT细胞淋巴瘤，该病除皮下脂肪外常伴有真皮和表皮的广泛受累，血管中心性破坏及临床嗜血细胞综合征发生率高，以中大细胞为主的瘤细胞免疫表型为CD3+/CD4-/CD8-,TCRδ检测阳性，而且同时表达CD56+,βF1阴性。(2)结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，瘤细胞CD3-/CD3ε+/CD56+，不表达CD4、CD8、βF1，EB病毒原位杂交阳性,组织学上明显的凝固性坏死和血管中心性浸润,并且肿瘤细胞浸润表皮和真皮还常累及皮肤附属器，这些特点可与SPTCL相鉴别。(3)良性脂膜炎，尤其是结节性脂膜炎：SPTCL多为无痛性结节，病理检查可以发现有异型细胞浸润，多浸润脂肪小叶，未见脂肪间隔残留，免疫表型为单克隆T细胞性，结节性脂膜炎虽然临床表现相类似，但病灶中不出现异型淋巴细胞，其淋巴细胞和浆细胞浸润主要分布在脂肪小叶间隔内，常伴有生发中心的滤泡形成，其免疫表型为多克隆性。毕业论文发表

　　异型淋巴细胞围绕单个脂肪细胞浸润呈花边样排列曾被认为是SPTCL的特征性组织病理改变，近年研究发现其他一些皮肤原发性淋巴瘤也可以出现类似的组织学改变。Lozzi等[8]分析46例浸润皮下脂肪组织具有花边样排列特点的皮肤淋巴造血系统肿瘤，按WHO-EORTC皮肤淋巴瘤分类标准，发现仅16例(35%)的患者符合CD8+细胞毒性αβT淋巴细胞起源的SPTCL;4例为皮肤γδT细胞淋巴瘤;7例为母细胞性自然杀伤(NK)细胞淋巴瘤;4例为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤;5例为非特殊类型皮肤多形性T细胞淋巴瘤;3例为蕈样霉菌病;2例为进展期嗜表皮的CD8+T细胞淋巴瘤;4例为皮肤继发性B细胞淋巴瘤，甚至还发现1例白血病累及皮下组织。表明这种花边样结构并非SPTCL所特有。

　　由于SPTCL在WHO-EORTC分类中被归类为惰性或低度恶性皮肤T细胞淋巴瘤，其病程可迁延反复长达多年，甚至数十年，预后良好。其5年生存率可达80%以上。国内孔薀毅等[6]报道6例临床表现和组织病理改变均符合上述WHO-EORTC分类SPTCL的诊断要求，平均随访37个月均获缓解;本例患者按WHO-EORTC分类为SPTCL，其临床过程迁延，治疗效果好完全缓解。

　　总之，在诊断SPTCL一定要严格按照2005年WHO-EORTC皮肤淋巴瘤诊断标准，不仅注意观察组织形态结构特点，更重要结合免疫组织化学和基因重排的分析，才能得到准确的病理诊断和分型，为临床提供合适的治疗方案和准确的预后判断提供依据。

【参考文献】
  　　[1]

　　Gonzalez CL,Medeiros LJ,Braziel RM,et al.T-cell lymphoma involving subcutaneous tissue.A clinicopathologic entity commonly associated with hemophagocytic syndrome[J].Am J Surg Pathol,1991,15(1):17-27.

　　[2] Willemze R,Jaffe ES,Burg G,et al.WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas[J].Blood,2005,105(10):3768-3785.

　　[3] Jaffe ES,Harris NL,Stein H,et al.World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetics of Haematopoietic and Lymphoid Tissue [M].Lyon:IARC press,2001:212-213.

　　[4] Go RS,Wester SM.Immunophenotypic and molecular features,clinical outcomes,treatments,and prognostic factors associated with subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: a systematic analysis of 156 patients reported in the literature[J].Cancer,2004,101(6):1404-1413.

　　[5] 袁晓军，张 勤.儿童皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤1例报道并文献复习[J].实用儿科临床杂志，2008，23(24)：1916-1918.

　　[6] 孔蘊毅，孔今城，沈 磊，等.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤WHO-EORTC皮肤淋巴瘤分类的新概念[J].临床皮肤科杂志，2006，35(1)：32-33.

　　[7] Wang H,Medeiros LJ,Jones D.Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma[J].Clin Lymphoma,2002,3(3):181-183.

　　[8] Lozzi GP,Massone C,Citarella L,et al.Rimming of adipocytes by neoplastic lymphocytes: a histopathologic feature not restricted to subcutaneous T-cell lymphoma[J].Am J Dermatopathol,2006,28(1):9-12.毕业论文发表