【关键词】  血液透析 ; 老年人 ; 并发症 ; 护理

　随着社会老龄化进程的加快，血液透析技术不断发展，使得越来越多的老年(指年龄在60岁以上)患者得以通过血液透析来延续自己的生命。而老年患者合并心血管病变(心绞痛、心肌梗死等)、脑血管病变(脑出血、脑梗塞等)比较多，且合并糖尿病的患者，血管病变发生率更高。由于老年患者独特的生理特点及病情的复杂多变，这类患者在血液透析治疗过程中并发症发生率高，如血压下降、心律失常、恶心、呕吐等，属于透析困难的病例。因此，加强对此类病人血透的观察与护理显得尤为重要。近年来，在我科血透室透析的老年患者逐年递增，由于护理得当，大大提高了患者的生存质量，降低了并发症的发生，现将护理要点总结如下。

　　1 一般资料

　　2006年至2009年共收治老年尿毒症患者562例，其中男323例，女239例。年龄最大87岁，年龄最小60岁，平均68岁。血透次数2-3次/周，每次时间为3～4.5小时。大多数为慢性肾衰、糖尿病肾病发展所致尿毒症，少数为多囊肾、肿瘤发展所致。长期透析病人采用动-静内瘘为血管通路，临时透析病人采用深静脉置管或直接动静脉穿刺为血管通路。 透析过程中发生低血压310例次，高血压189例次，肌肉痉挛44例次，管道凝血21例次，出血症状66例次，空气栓塞1例，心律失常19例。

　　2 观察与护理

　　2.1 低血压 是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下。老年人出现低血压可出现在透析中的任何时候，多数发生在透析晚期，常见原因：(1)患者血管顺应性降低，而神经调节功能下降。糖尿病肾病引起的尿毒症患者，多并发有广泛的血管病变及植物神经功能低下，进而血压调节反射功能下降[1]，导致血压下降;(2)超滤量过多。 老年患者的心血管解剖与生理老化、心搏输出量下降、心血管代偿机制功能下降、血流动力学不稳定等有关，患者对血容量的耐受性较差，一旦脱水量过大便易发生低血压。(3)超滤速度过快，血管再灌注障碍。超滤脱水过程中，循环血容量依赖组织间液向血管内回流作为补充。当超滤过快并超过组织间液的回流速度，必然引起循环血量减少，而老年患者常因神经、血管病变，不能及时调整血压而易发生低血压[2];(4)合并高血压性心脏病，冠心病的患者，心功能低下，透析过程中全身状况和体内环境超出机体的耐受性，易诱发缺氧、心力衰竭等，从而发生低血压。(5)透析过程中进食的不适当会刺激迷走神经，导致胃肠血管舒张，引起一过性低血压;(6)服用降压药，使药物降压和超率降压的叠加性反应导致血压骤降。(7)透析膜的生物相容性差等也可能使血压降低[3]。(8)与透析液钠离子及透析液温度等有关。 护理：(1)掌握超滤速度及总量，即前后慢中间快，确定合适的干体重，控制透析期间体重的增加不超过干体重的5%，以免脱水量过多使血压下降;(2)血透开始时血流量不宜过大，血流量以开始50 ml/min逐渐增加，根据患者心功能情况逐步加大，通常不超过200ml/min，防止因毛细血管再充盈率低导致有效血液循环不足，发生低血压;(3)改变透析模式，对老年、心血管不稳定、经常发生低血压的患者采用序贯透析，即首先调节钠浓度，透析开始时为145-150mmol/L,以提高血浆渗透压，有效维持血压。但应在透析结束前1h将透析液钠浓度降至140mmol/L，以避免高钠引起口渴而过多饮水，导致透析间期体重增加[4]，或行血液透析滤过;(4)对透析期间体重增长过多患者，可适当增加透析次数和时间;(5)加强透析过程中神志及生命体征的观察，每小时测血压、脉搏1次，首次透析的病人每30min测血压、脉搏1次，如出现头晕、眼花、胸闷、冷汗、焦虑不安、恶心、呕吐、面色苍白、频频打哈欠、便意等症状，警惕低血压的发生;(6)嘱患者透析前停服降压药1次或减少剂量，增加早餐量，透析时尽量不进食，因进食后增加内脏血流量，减少回心血量，诱发低血压;选择生物相容性好的透析器，透析液温度调至36～37 ℃;(7)透析结束后，嘱患者在床上平卧20～30min后再下床，避免突然坐起或站立，使血液下流，心、脑缺血引起血压下降。出现低血压立即做如下处理：(1)减慢血流量，暂停超滤，吸氧，并通知医生;(2)患者取平卧位，有呕吐者，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅;(3)补充高渗液，可给予50%葡萄糖及0.9%生理盐水100～150ml，效果欠佳者可重复使用。如输入500ml或更多生理盐水仍不能缓解，则遵医嘱终止透析，对症处理;(4)对于贫血严重者，补充血容量，输入白蛋白、血浆或平衡盐水250～500ml，以提高血浆胶体渗透压扩充血容量，必要时给予升压药静脉滴注，以保持血压的稳定;(5)连续监测血压至血压平稳后改为常规监测。⑥对于反复低血压患者，可以应用左卡尼汀注射液每次透析结束后注射入体内。

　　2.2 高血压常见原因 (1)精神紧张、恐惧引起交感神经兴奋性增高，外周血管收缩;(2)失衡综合征引起脑组织水肿;(3)透析过程中输血或透析液钠浓度过高使血容量增加;(4)超滤太快或过多，有效血容量迅速下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统;(5)出现脑出血并发症;(6)降压药物经透析器滤出。护理：(1)限制饮食，避免透析间期水分摄入过多;(2)通过增加透析次数、延长透析时间来增强脱水，避免迅速和过度超滤;(3)初始透析采用诱导透析，防止失衡综合征的发生;(4)合理制定透析液钠离子浓度;(5)透析前力争控制血压在正常范围。透析前测血压，如有高血压应尽量避免服降压药，以防透析过程中血压骤降而引起低血压，要注意高血压的伴随症状，警惕高血压脑病的发生。出现高血压应采取的护理措施：(1)视血压情况，给予降压药，如心痛定10mg舌下含服，对于血压显著升高者，按医嘱给予吸氧，用硝普钠50mg加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速根据血压调整。伴有心绞痛、心衰患者，可用硝酸甘油5～100ug/min静脉点滴;(2)透析结束后血压偏高应服用降压药，休息30min以后测量血压，待血压降至适宜方可离开血透室。医学职称论文发表

　　2.3 肌肉痉挛 主要与透析中老年患者缺氧耐受性差、血管硬化、循环血量减少、肌肉过多脱水，少数与低血钠、低血钙有关,可发生于手、足或腓肠肌，呈痛性痉挛。护理：(1)吸氧，如血压没有下降，减慢超滤速度，静滴生理盐水100～200ml或静注10%氯化钠10～20ml，症状不能缓解时，停止超滤，静脉推注葡萄糖酸钙，也可用力揉搓、按摩等，待症状缓解后再继续透析;(2)高磷低钙血症为尿毒症患者电解质紊乱的主要并发症之一。老年患者胃肠道消化吸收功能减退，以及老年人本身钙代谢常处于“负钙平衡”更易出现低钙抽搐痉挛。平时应注意补充碳酸钙;(3)对透析间期体重增长过多的患者，增加透析次数和时间，避免超滤脱水过多过快，导致透析患者有效循环血容量不足。

　　2.4 管道凝血 为血流量过小，肝素用量不足，手臂外露血管收缩造成，回流障碍，高凝状态等所致。护理：保持循环管道畅通，开始透析时严密观察血流量，有高凝倾向的病人可增加肝素用量，如血液过度浓缩，可适量增加病人饮水量。在透析中注意肢体保暖，患者出现寒颤要及时处理。如发生凝血要及时更换滤器和管路。
2.5 出血 常发生于透析过程中或透析结束后，可分机体内出血及技术故障出血，如牙龈出血、穿刺口渗血、鼻衄、消化道出血、颅内出血、穿刺针固定不妥引起滑脱、穿刺失败引起的血肿。透析前应详细询问病情，观察有无出血倾向、对有出血倾向的患者减少肝素用量或采用无肝素透析，使用无肝素透析时，须注意增加血流量运行速度，每分钟达到220～250ml或间歇性以生理盐水冲洗管道，避免在透析中进行输血或静脉营养输入，及时观察血路运行的状况、透析器及血路管道血液是否变黑等。透析结束后用等量的鱼精蛋白中和肝素。对于内瘘压力较大，渗血较多的患者，应注意每次更换穿刺部位，透析过程中多加巡视，发现穿刺处渗血应及时处理，可用无菌纱布压迫止血，透析结束对穿刺口按压至不出血为止，妥善固定穿刺针以防滑脱，提高穿刺技术争取一次成功。透析过程中患者出现大量呕血、黑便等情况时，应立即通知医生，并协助做好相应抢救措施。

　　2.6 空气栓塞 多为静脉管路内空气未排尽，泵管方向装反，血浆前动脉管路破损，未高空气报警或报警失灵，用空气回血等，透析前应紧密连接各管路接头，检查是否漏气，检查空气探测器使之处于工作状态。如出现空气栓塞应立即做到：(1)立即夹住静脉管路、关泵，把动静脉端插入0.9%的生理盐水中以200ml/分的血流量循环，以排除气泡，用50ml的注射器在静脉穿刺点抽出静脉血至血液中无气泡沫为止;(2)协助患者采取左侧头低脚高卧位，以利于气体排出;(3)心肺支持，面罩或气管内给纯氧、高压氧舱治疗等，同时密切观察生命体征，配合医生进行抢救;(4)做好心理护理，宽慰患者，并指导患者积极配合治疗。

　　2.7 心律失常 多为老年患者心血管并发症较多、出现电解质异常、酸碱平衡紊乱、低血压、高血钾、低血钾所致。主要表现为室性早搏、心房纤颤、室上性心律失常。护理措施：(1)积极治疗原有心脏疾病，根据不同病因和心律失常类型分别处理;(2)严格控制出入量。尿少患者严格控制钾的摄入，香蕉、蘑菇、坚果类含钾特别多，需特别注意。(3)透析液钾浓度应选择恰当，透析期间进行心电监护，及时给予抗心律失常药物，严重者应立即停止透析;(4)对伴有心脏疾病的老年初次透析患者，透析应平稳进行，注意控制血流速度，避免过大的血流动力学改变;(5)顽固性反复发作者，尤其合并严重器质性心脏病患者，应改作腹膜透析。

　　3 效果与体会

　　经细致护理后低血压者290例次血压升高，可继续血液透析，20例仍持续低血压状态需要结束血液透析，高血压者171例血压下降(2.7～6.7kpa/1.3～4kpa)，18例血压下降不明显;39例肌肉痉挛症状消失可继续血液透析，5例结束透析;1例空气栓塞症状消失;12例心律失常症状消失可继续血液透析，7例结束透析;19例凝血症状和66例次出血症状均可透析。

　　总之，老年血透患者透析时，应遵循早透析、频透析、低流量、低超滤的原则，才能严防并发症的发生。在血液透析过程中，这些并发症的发生，轻者造成病人痛苦，重者危及病人生命。护士应具有高度的责任心，认真细致地观察在透析中生命体征的变化，洞察可能出现的各种并发症，并及时处理，才能确保血透的顺利进行，提高透析质量，延长老年透析患者的生命。

【参考文献】
  　　[1] 宁建平，孙 明.糖尿病透析患者自主神经病变与透析低血压的关系[J].湖南医科大学学报,1999,24(6):572-574.

　　[2] 翟静妤,杨 飞，王 宁，等.血液透析治疗终末期糖尿病肾病的影响因素及护理措施[J].解放军护理杂志，2006,23(8):26-27.

　　[3] 常振芹,秦红燕,唐 磊.循症护理在预防透析低血压中的应用[J].中国实用护理杂志,2006,22:11.医学职称论文发表

　　[4] 王 晶，彭立人，姜 枫.老年患者血液透析中发生低血压的原因及预防[J].解放军护理杂志，2008，25(13)：64-65.