【摘要】  　　目的 探讨脑梗死后吞咽困难患者采用康复训练后对吞咽功能预后的影响。方法 选择284例脑梗死患者，随机分为康复组和对照组，康复组采用特定的康复治疗，对照组采用一般常规治疗。结果 两组患者第28天吞咽障碍分级比较显示，康复组患者吞咽功能的恢复优于常规组。结论 对脑梗死吞咽困难患者予以康复治疗后，可促进吞咽功能的重建与恢复，从而提高生活质量。

【关键词】  脑梗死 吞咽困难 康复训练

　　吞咽困难是脑梗死的重要并发症，其导致的吸入性肺炎、营养不良及脱水等可显著影响卒中患者的康复，增加脑卒中死亡率、致残率。因此，对患者的早期干预治疗十分重要。为探讨脑卒中吞咽困难的治疗方法，我们对脑梗死后吞咽困难患者进行了以吞咽功能训练为主的早期康复训练，并与常规治疗进行随机对照研究，以了解康复训练对吞咽功能预后的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象  选择2005年1月至2006年5月在南充市中心医院神经内科住院治疗的脑梗死患者，其中男性134例，女性150例，年龄在42～82岁，平均63.5±7.18岁。病例入选标准：（1）所有病例均符合1995年第四届全国脑血管学术会议制订的诊断标准［1］，并经头颅CT证实或MRI。（2）均为首次发病，且在发病后24小时内入院。（3）无严重意识障碍、无感觉性失语，能配合康复护理。284例患者随机分为康复组和对照组，每组142例。两组患者年龄、性别比较差异无显著性意义（Ｐ>0.05），具有可比性。

　　1.2  训练方法  两组患者均接受基本相同的神经内科常规药物治疗。康复组在入院后即开始系统的吞咽功能康复训练。

　　1.2.1  吞咽功能训练  （1）吸吮训练：病人示指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作。（2）喉抬高训练：病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘。在训练者吞咽时，感觉它的向上运动，然后让病人照镜子将自己的手指置于甲状软骨上模仿动作，当病人掌握了吸吮和喉抬高后，指导病人在吸吮后立即喉抬高，使这两个动作协调一致，产生吞咽动作。（3）咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软颚、舌根及咽后壁，然后嘱病人做吞咽动作。（4）吞运动训练；让患者将舌伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，最后舌向上按压硬腭，如患者舌不能运动，用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻的进行上下左右口外被运动。

　　1.2.2  摄食训练  取利于进食的体位，常用的体位有半卧位（躯干上抬30度，头部前屈）和坐位。把握好一口量，一般从3～4ml开始，然后酌情增加至15～20ml，给予充分的咀嚼和吞咽时间，使食物全部咽下。根据患者的情况，食物从流质、半流质、逐步过渡到普食。强化意念运动训练，引导患者再识记摄食、咀嚼、吞咽一系列吞咽动作，促进运动传导通路的重建。

　　1.2.3  心理康复  心理康复与神经功能康复密切相关，在脑血管疾病的康复过程中起着重要的作用。主要措施有：(1)医务人员多深入病房，多问候，热情与家属交谈，及时发现问题。（2）根据病情发展的不同阶段，向病人及家属耐心说明当前病情及应主动配合的事项。（3）在疾病的急性期或恢复期，要及时使病人树立战胜疾病的信心，建立病人对医务人员的信赖感。

　　1.2.4  饮食管理  限制盐摄入。食物宜清谈，少油腻。吞咽功能Ⅰ～Ⅲ级者可给普通饮食可给流质饮食或要素饮食。要素饮食含有自然食物中的各种要素成分，无需消化液的消化可供应高热量及高氨基酸。适当进食水果，预防便秘。注意观察大便的颜色、性状，治疗消化道出血。护理论文发表

　　1.3  评价方法  吞咽障碍评定：所有病人在入院第1天，第28天进行吞咽障碍分级。评判标准参照洼田饮水试验［2］：让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级。Ⅰ级：能不呛地一次喝下30ml温水。Ⅱ级：分两次饮下，能不呛地饮下。Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳。Ⅳ级：分两次以上饮下，有呛咳。Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部咽下。

　　1.4  统计学处理  使用SPSS12.0 for Windows统计软件，采用秩和检验，检验水准a=0.05。

　　2  结果
   
　　两组患者第28天吞咽障碍分级的比较，结果显示双侧检验P=0.034<0.05，差异有显著意义，即康复组患者吞咽功能的恢复明显优于对照组，见表1。

　　表1  两组脑梗死后吞咽困难效果比较（略）

3  讨论
   
　　吞咽困难是急性脑梗死后常见的并发症，有报道57％～73%的卒中患者发生吞咽困难［3］。目前正常吞咽的神经解剖机制已比较清楚，整个吞咽过程受大脑皮层、皮质延髓束、脑干神经核、第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对脊神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期，它们分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。脑梗死后吞咽困难常发生在口腔期和咽喉期，主要由球麻痹或假性球麻痹引起。了解受损部位和临床症状，有助于确定患者进食的措施，制定有效的康复护理方案。一直以来，在脑卒中残损中研究最多的是偏瘫的运动康复，急性脑梗死患者早期存在的吞咽障碍问题未得到足够重视，目前多数学者主张脑梗死后吞咽困难应早其评估和早期治疗。有研究［5］表明，脑卒中后恢复速率在病后3个月内，特别是最初4周内最快。早期康复训练可最大限度地促进功能恢复，对减轻残疾有着重要的作用。在积极进行药物治疗的同时，我们应及早对病人进行康复训练。对脑梗死后吞咽困难通过舌肌及吞咽肌群的运动训练，协调舌肌及吞咽肌群的运动，可以改善吞咽困难症状。在康复训练过程中，对患者吞咽障碍程度进行仔细评估，按不同程度制定不同的训练计划。采取专业人员与病人面对面的形式，向病人说明家属掌握康复训练方法，如食团配制、进食方法以及防止误吸入气管的措施。同时注意病人及家属的思想工作，以最大地耐心帮助病人减轻悲观失望、恐惧焦虑等不良情绪的影响，使病人树立信心。我们的研究显示，对脑梗死后吞咽困难的病人，通过进行早期积极的康复训练，能明显改善和促进吞咽功能的重建与恢复。
   
　　脑梗死后吞咽困难的康复是一系列整体治疗模式，包括吞咽功能的评价、吞咽肌群的训练、正确的姿势、进食种类和时间、物理治疗、心理康复等。早期康复训练对于促进其功能恢复，缩短治疗期有着不可忽视的作用。

【参考文献】
  　　［１］ 中华神经科学会．各类脑血管病诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：379～380．

　　［2］ 宿英英．神经系统急危重症监护与治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2005.548～550．

　　［3］ Han TR,Paik NJ,Park JW,Quantifying swallowing function after stroke :A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies, Arch Phys Med Rehabil ,2001,82:677～682．

　　［4］ Kelly JH,Buchholz D．Nutritional management of the patient with a neurological［J］．ENT,1996,75(5):293～300．

　　［5］ 高丽萍，霍春暖，张雅静，等．早期康复训练对急性脑梗死患者功能恢复的影响［J］．中华护理杂志，1999，34（7）：393．护理论文发表