【摘要】  　　目的 观察血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的治疗效果，为该类患者的治疗提供依据。方法 将2003年1月至2007年12月间在我院血液净化中心行维持性血液透析的尿毒症皮肤瘙痒症患者22例，在充分透析的基础上，联合应用血液灌流，治疗前、后观察患者的毒素清除情况、尿毒症瘙痒评分、甲状旁腺激素水平。结果 治疗前后患者的毒素水平变化有统计学意义，尿毒症瘙痒评分、甲状旁腺激素水平也明显下降（P<0.01），头晕等伴随症状也明显减轻，所有的患者均无并发症发生。结论 血液灌流联合血液透析在尿毒症皮肤瘙痒中的应用安全，疗效确切，值得推广。

【关键词】  血液灌流；血液透析；尿毒症；皮肤瘙痒

　　皮肤瘙痒是慢性肾功能不全维持性血液透析患者最常见的症状之一,发生率可达到36.1%［1］。瘙痒使患者难忍,烦躁不安,转辗难眠,严重影响患者的生活质量。我们对本院血液净化中心22例具有严重皮肤瘙痒的患者在给予加强透析或口服抗组胺药疗效不满意的情况下,进行常规血透串联血液灌流治疗,取得了较好的临床效果,报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  在我院血液透析中心治疗的22例尿毒症皮肤瘙痒患者,男性13例,女性9例，年龄35～78岁, 平均49.37岁。其中原发病为慢性肾小球肾炎7例, IgA肾病3，糖尿病肾病5例, 高血压肾病3例, 高尿酸性肾病2例, 多囊肾1例,肾盂肾炎1例, 均接受维持性透析治疗，每周三次。皮肤瘙痒诊断标准根据《现代皮肤病学》, 指仅有瘙痒而无原发皮损的皮肤瘙痒患者, 全部患者均符合诊断标准。

　　1.2  治疗方法  用德国4008B血液透析机, F6型聚风膜透析器(膜面积1.3 m2)， 碳酸氢盐透析液。用血液灌流器与血液透析器串联行血液灌流与血液透析联合治疗。灌流器采用珠海丽珠公司的HA型血液灌流器, 容量330 ml, 表面积为600～1 370m2。每2周灌流1次。先用5%葡萄糖溶液500 ml冲洗灌流器及管路, 继用肝素盐水2 000 ml冲洗, 排除灌流器内气体。治疗时血流100 ml/min, 肝素首剂为1 mg/kg, 追加肝素10 mg/h, 联合治疗2小时后将灌流器取下, 调整血流250 ml/min, 继续单纯行血液透析至4小时。

　　1.3  观察指标  检测治疗前及治疗2个月后的血肌酐、尿素氮、皮肤瘙痒评分、甲状旁腺激素水平。

　　1.4  皮肤瘙痒评分参考有关文献［2］，按皮肤瘙痒严重程度、范围、频率和睡眠干扰情况分别打分。采用双盲设计,评分者不了解患者的具体治疗措施。患者每日作有关皮肤瘙痒的问卷记录。对皮肤瘙痒程度评分:皮肤瘙痒,无需搔抓为1分;需搔抓,但无破皮为2分;搔抓不能缓解为3分;有破皮为4分;烦躁不安者为5分。对分布范围评分:单个部位为1分;多个部位为2分;全身瘙痒为3分。对发作频率评分:每短时发作4次(每次少于10 min)或者每长时间发作1次(多于10 min)为1分,最高5分。上述3项分上、下午分别评定1次,最高可能得分为: (5 + 3 + 5) ×2 = 26分。对夜间睡眠干扰评分:因皮肤瘙痒觉醒1次为2分,最高14分。因此1日24小时可能最高总得分为: 26 + 14 = 40分。

　　2  结果毕业论文发表

　　2.1  疗效判定标准  痊愈:治疗后瘙痒全部消失; 显效: 治疗后搔痒明显减轻; 有效: 治疗后瘙痒略有减轻; 无效: 治疗后瘙痒无改善。

　　2.2  治疗前后患者生化指标、瘙痒评分、症状改善情况比较见表1、2，治疗前后比较P<0.01。

　　2.3  疗效  治疗组22例, 痊愈8例、显效10例、有效3例、无效1例, 有效率95.7%。

　　表1  患者治疗前后肾功能、甲状旁腺激素变化（略）

　　注：治疗前后比较，P<0.01

　　表2  治疗前后症状改善情况（例数）（略）

　　3  讨论
    　　
　　瘙痒是维持性血液透析患者最常见的皮肤表现，虽不威胁生命，但却严重影响患者的生活质量。20 世纪70 年代，Nielsen 等［3］报道终末期肾衰竭患者难治性瘙痒的发生率为85%。近20多年来随着透析技术的进一步完善，超纯净透析液和双极反渗水的临床应用，维持性血液透析患者瘙痒的发生率明显下降，据Dar 等［4］的报道，规律血液透析患者大约有48% 轻度瘙痒、17% 中度瘙痒、27% 重度瘙痒、8% 顽固性瘙痒。但原因目前尚不十分清楚, 可能与下列因素有关:(1)皮肤干燥: 尿毒症患者皮肤角质层发生病变, 皮肤表层功能失常, 从而引起皮肤瘙痒;(2)周围神经病变: 病理改变主要为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘;(3)甲状旁腺功能亢进: 甲状旁腺功能亢进引发体内钙、磷代谢紊乱;(4)血浆组胺水平升高: 组胺及其代谢产物主要经肾脏排泄, 血浆组胺水平异常升高也可能是尿毒症患者瘙痒症的主要原因之一。
尿毒症皮肤瘙痒症状常在透析期间或透析结束后较为明显,根据部分患者使用高性能膜、血液透析滤过、吸附疗法后症状缓解的事实,考虑与中大分子的毒素的清除增加有关,具体机制尚不清楚［5］。其原因可能与皮肤干燥,汗腺皮脂腺萎缩,分泌低下,皮肤的钙、磷、镁沉积增加,继发性甲状旁腺亢进、变态反应等因素有关［6、7］，但尿毒性毒素的刺激,特别是中大分子的尿毒素,可能是其发病的主要原因［8］，因为传统的血液透析只能滤掉小分子的尿毒性物质,对中大分子的毒素则没有清除效果。　HP 可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质,并对一些与中分子毒物有关症状,如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等起到治疗作用［9］ 。而血液透析可清除水分、尿素、P4+、K+ 等物质。临床上将透析器与灌流器在血路上串联,透析与灌流同时进行,两者有协同的疗效。吴宇红等［10］使用血液透析加血液灌流治疗慢性肾衰70 例次,治疗期间患者皮肤瘙痒、头痛等发生率减少,程度减轻,心包积液量减少, KT/ V 有显著意义的增加, TAcure 符合充分透析标准,BUN、Cr 和β2 - M 下降率明显高于单行血液透析。近年来,王秀玲等［11］采用HA 型大孔树脂血液灌流作为慢性肾衰的常规辅助治疗,减少了治疗时间,节约费用,提高患者生活质量及生存率。
        
　　我们根据皮肤瘙痒的程度,临床上将尿毒症皮肤瘙痒分为轻、中、重度3个等级。对轻、中度尿毒性瘙痒,经观察血透加灌流治疗,一般连续使用3～4次皮肤瘙痒减轻明显，14人临床缓解，其他伴随症状也大有好转；但是停止灌流治疗一段时间后症状缓解的患者可复发，减轻的患者再次加重,可能与中大分子的毒素在体内再次蓄积等有关。而整个治疗过程中，血液灌流技术是安全有效的,但个别病例在治疗中出现一些副作用［12］，常见有血小板下降、白细胞降低、血压下降、发热、出血等。但只要严格掌握适应证和禁忌证,积极纠正不利因素,设计合理的HP 方案,治疗中严密观察病情变化并及时处理,上述副作用不致于影响HP的进行。
    　　
　　尿毒症瘙痒可能由多种因素引起，确切的病因也不太明了。虽有多种治疗方法，但大多数缺乏循证医学证据。有些治疗方法的临床研究样本较少，缺乏对照［13］。现有的治疗方法包括：充分透析、外用药物治疗、物理治疗、手术及系统治疗。总之，引起尿毒症瘙痒的原因是多方面的，具体的发病机制尚未完全阐明，关于这方面的治疗还没有明确的指南。血液灌流联合血液透析可以部分缓解患者症状，但最终多数患者的生活质量的提高尚需各种治疗方法的综合应用才能有望解决。
【参考文献】
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　　［4］ Dar MR,Akhter A．Clinical characteristics of uremic pruritus in patients undergoing hemodialysis［J］．J Coll Physicians Surg Pak,2006,16(2):94～96．

　　［5］ 宠宝珍,李林雪,编译． 最新透析疗法- 专家解疑［M］．北京:军事医学科学出版社, 2000．149．

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　　［7］ 段晓峰,王开颜．尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进展［J］．中华血液净化,2003, 2(12): 669～671．

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　　［10］吴宇红,肖 嘉．血液透析加血液灌流治疗慢性肾衰的临床研究［J］．河北医学,1998,4(2):1～2．

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　　［12］黄建云,卢建华． 血液灌流病人血小板数量的变化［J］．广州医药,2001，32 (4):30～31．

　　［13］Saatci U,Basin E,Ozdemir F,et al．Pruritus and HLA in hemodialysis patients［abstract］［J］．Tissue Antigens,2002,60:559．