【摘要】  目的 运用循证医学方法,对中药治疗子宫内膜异位症(EMT)的临床疗效进行系统评价。方法 计算机检索“万方数据资源系统数字化期刊群”、“中文科技期刊数据库”、“中国期刊全文数据库”、“中医药期刊文献数据库”,在评价文献质量的基础上纳入文献,合并治愈率与有效率结果进行Meta分析。结果 纳入8篇文献,中药治疗EMT治愈率高于西药对照组,有效率与西药对照组相当,无明显不良反应。结论 中药治疗EMT效果优于西药,但由于入选文献存在的方法学问题,有可能影响研究结果的真实性,欲得出更加可靠的结论,还有待进行设计严谨的大样本、多中心、随机对照试验。

【关键词】  子宫内膜异位症；Meta分析；中医疗法

　　Abstract：Objective To assess the effectiveness of Chinese medicine treatment in endometriosis (EMT) by evidence-based medicine methods. Methods Retrieve articles mainly from Wanfang data, VIP information, CNKI and China TCM Database. Bring the articles report into research on the basis of strict quality eva luation. Consolidate cure rate and effective rate for meta-analysis. Results Based on 8 articles report, cure rate of Chinese medicine treatment is superior to western medicine treatment, and effective rate is equivalent to western medicine treatment. There is no side effect and other harmful consequence in evidence. Conclusions Chinese medicine treatment is superior to western medicine treatment in treating EMT. However, existence of some data methodological problems maybe directly affect the authenticity of the findings. So, more rigorous, randomized controlled trials should be designed in order to draw more reliable conclusions.

　　Key words：endometriosis；Meta-analysis；Chinese medicine treatment

　　
　　子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)是指具有生长功能的子宫内膜在宫腔以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血,引发疼痛、不孕及结节包块为特点的一种具有侵袭性的妇科常见病。近年来,EMT发病率明显上升,育龄期妇女发生率约为10%～15%[1],主要表现为不孕、慢性盆腔痛(包括痛经、非月经期疼痛、性交痛、下腹痛、肛门痛、腰骶部痛)等,严重影响女性的生活质量。现代医学治疗EMT的经典疗法(假孕疗法、假绝经疗法等)可使异位小病灶暂时的消失,但复发率高,不良反应明显,患者不易接受和坚持；手术治疗(开腹手术或腹腔镜手术)针对某些类型的EMT患者有一定疗效,但治疗费用高昂以及创伤性局限了其临床应用的范围。中药治疗能否代替西药作为治疗EMT的一线用药,其疗效和安全性如何,目前缺乏系统报道,笔者拟采取循证医学手段(Meta分析)寻找证据。现将研究结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  检索策略

　　研究范围限定为：1998年1月－2009年12月国内医学期刊(“万方数据资源系统数字化期刊群”、“中文科技期刊数据库”、“中国期刊全文数据库”、“中医药期刊文献数据库”)公开发表的医学文献。以“子宫内膜异位症”(包括其缩略词EMT、EMs、EM等)为关键词作第一次检索,再以“中药”、“中药治疗”、“中医药治疗”、“辨证论治”为关键词作第2次检索。

　　1.2  纳入标准

　　①主要干预措施为中药治疗EMT的临床随机对照试验；②有较公认的诊断标准；③中药剂型不限(汤剂、丸剂、胶囊等均可),给药途径不限(口服、灌肠等均可)；④有较公认的疗效判定标准。

　　1.3  排除标准

　　①无对照组病例报道；②治疗组使用西药、对照组使用中药；③治疗组使用中药,对照组使用安慰剂；④治疗组有针灸等混杂因素；⑤无统计分析的描述性研究。

　　1.4  方法学质量评估

　　纳入的试验采用Jadad量表[2](1～5分)评估。该量表条目涉及是否随机及其方法是否正确、是否采用盲法(双盲/单盲)评价,是否详细报告研究对象的脱落情况。总分1～3分为低质量的研究,4～5分为高质量的研究。

　　1.5  统计学方法

　　使用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件包做数据统计。计数资料选用比值比(OR),计算两者的可信区间(95%CI)。对各试验结果间的异质性采用卡方检验。如无异质性,选择固定效应模型进行Meta分析；反之,选择随机效应模式进行Meta分析。潜在的发表偏倚采用倒漏斗图形进行分析。

　　2  结果

　　2.1  文献情况分析

　　通过阅读文献摘要,筛选出13篇可能符合纳入标准的文献；进一步阅读全文,5篇文献被排除,最终8篇文献纳入研究(见表1) 表1中药治疗EMT的临床研究文献纳入试验情况。文献被排除的原因是：2篇[3-4]干预措施有混杂因素；2篇[5-6]虽然文中叙述随机分配,但试验组与对照组病例数相差较大,可信度较低；1篇[7]疗效判定标准与其他文献差异较大。

　　2.2  纳入研究的文献质量评估

　　所选8篇文献Jadad评分均在3分以上(包括3分),均描述分组方法为“随机”,均未使用盲法；病例纳入标准均根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”制定；3个月为1个疗程,其中3篇[8、14-15]用药2个疗程,5篇[9-13]用药1个疗程；2篇文献[8-9]描述失访情况与复发率；4篇文献[8-9、13、15]描述有无用药不良反应。

　　2.3  临床疗效及结果比较

　　入选8篇文献的疗效评定标准有所不同,经异质性检验P＜0.05,排除其他干扰后采用随机效应模型进行合并结果的Meta分析。倒漏斗图示分析,无显著不对称性,说明入选文献发表偏倚不大,较为可信(见图1) 图1中药治疗EMT倒漏斗图示分析。中药治疗EMT治愈率分析OR值为1.78,95%CI为1.18～2.68,差异有统计学意义,说明中药治疗EMT治愈率优于西药对照组(见图2) 图2  中药与西药治疗EMT治愈率分析。中药治疗EMT有效率分析的OR值为0.92,95%CI为0.64～1.31,差异无统计学意义,说明2组治疗EMT有效率相当(见图3) 图3中药与西药治疗EMT有效率分析。

　　3  讨论

　　3.1  西药治疗EMT评价

　　一般认为,EMT是雌激素依赖性疾病,因此,西药治疗的原则是对抗雌激素或抑制促性腺激素的作用,并由此产生了一系列激素疗法。本研究涉及到的对照药物有丹那唑、内美通、三苯氧胺、米非司酮。丹那唑和内美通属于假绝经疗法使用的药物。前者是治疗EMT的传统药物,临床疗效确切,缺点是服用后患者有轻度男性化表现,以及因雌激素缺乏引起的类绝经症候群,目前发达国家已经较少使用。后者是20世纪80年代后治疗EMT的有效药,目前在欧洲使用较多。该药能与雌、孕激素受体及雄激素受体结合,促使正常子宫内膜萎缩、退化；还可抑制巨噬细胞的增殖和生物活性,从而抑制异位内膜的增生达到治疗目的。有报道指出,服用内美通可导致肝功损害,甚至有患者因肝功损害严重而停药[16]。

　　三苯氧胺是一种非甾体类抗雌激素药物,可以和雌激素竞争雌激素受体,降低雌激素水平,使异位的子宫内膜萎缩。常见不良反应有潮热、体重增加、烦躁、睡眠质量差等。米非司酮是一种强效孕酮拮抗剂,通过与受体结合而起到阻断孕酮的作用,从而抑制卵巢功能,诱发闭经,使异位内膜萎缩。不良反应主要为潮热、食欲减退和乏力。谢氏[17]认为,米非司酮有拮抗孕激素作用,可能导致子宫内膜癌,不宜久用。

　　可见,单纯西药治疗EMT不良反应较重,虽然目前研究认为主要不良反应可在停药后较快消失,但患者常因无法耐受而停药,从而影响了治疗效果。

　　3.2  中药治疗EMT评价

　　传统中医学无子宫内膜异位症病名,其记载散见于痛经、少腹痛、不孕、癥瘕、月经不调等范畴。中医药工作者在长期的医疗实践中,积累了丰富的经验。

　　3.2.1  辨证论治  EMT的发生是由于子宫内膜组织生长在宫腔以外部位,发生周期性的出血,从而形成了“离经之血”,即“瘀血”。因此,治疗EMT应将“活血化瘀”贯穿于治疗全过程；同时根据瘀血的不同成因及患者的体质差异,分清寒热虚实。丁氏[18]对1995－2006年文献报道EMT辨证分型情况进行梳理、统计,得出气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、瘀热互结、气虚血瘀、湿热内蕴、痰瘀互结等7种证型为EMT的最基本证型,其中气滞血瘀证出现频率最高。

　　3.2.2  多途径给药  EMT的病位主要在下焦,因此,除口服中药外,中药保留灌肠或肛门点滴也是常用的给药途径。药物有效成分经直肠黏膜吸收,由直肠静脉与肛门静脉经髂内静脉进入下腔静脉,作用于盆腔内异位病灶。盆腔瘀血状态得以改善,局部营养与代谢恢复正常,有助于缩小囊肿及包块、缓解疼痛、提高受孕率。

　　3.3  方法学讨论

　　本研究只涉及中、西药治疗EMT治愈率与有效率的Meta分析,未分析具体微观指标。主要原因是EMT发病机制目前尚未明了,尚无较为公认的微观指标衡量其治疗效果。一般认为EMT的发生与人体的神经-内分泌-免疫网络失调有关,因此,文献或报道女性内分泌激素水平变化,或报道免疫细胞因子水平变化,缺乏统一性与权威性。另外,不孕、慢性盆腔疼痛是EMT的最主要症状,因此,也有文献报道痛经积分、盆腔包块大小变化以及妊娠率、出生率。

　　总体来说,入选文献的质量不够理想。主要表现在：①8篇文献在研究方法中提到“随机”,但均无具体描述随机的方法。②8篇文献均未使用盲法,这可能与大部分研究采用中药汤剂口服或灌肠,不便使用盲法有关。而盲法是科研实验的基本要求之一,可最大限度地避免来自受试者和观察者的主观偏倚。③6篇文献未描述随访情况及复发率,属于临床研究方法学上的严重失误。这些入选文献在研究方法学上的缺陷,可能影响研究结果的真实性,降低结果的可信度。

　　4  结语

　　由Meta分析可以看出,就药物治疗来说,中药与西药相比有着更好的治疗效果,且无明显不良反应。虽然中药治疗EMT有良好的开发前景,但目前还远未成为治疗本病的一线用药。原因主要有：①缺乏公认的中医证候诊断“金标准”,临床医生往往根据个人经验或研究小组内部约定判定患者证型并遣方用药,难以得到学术界的公认；②尚未建立有效的EMT诊疗体系,缺乏特异性与灵敏度高的微观指标衡量药物治疗效果；③临床研究方法设计不严谨,缺乏高质量的文献报道,影响了研究结果的真实性,降低了结果的可信度。

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