【关键词】  椎间盘突出症;PLDD术;护理配合

椎间盘突出症是严重影响病人劳动力和生活质量的常见病，传统有效的治疗方法为外科开放手术治疗，但因其创伤大，手术恢复缓慢，并发症较高，近年来逐步被微创技术治疗取代。经皮穿刺椎间盘激光汽化减压术(PLDD)利用激光能量使病变的髓核组织汽化、碳化及固化，达到减轻髓核对神经根及硬膜囊的压力，从而达到治疗目的。因其具有微创伤，激光能量易控制，操作安全，效果确切，恢复迅速等优点，目前已得到迅速发展。我院自2008年9月～2009年6月为34例椎间盘突出患者实施PLDD手术治疗，现将护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　本组患者34例，男23例，女11例，年龄31～68岁，平均年龄47. 5岁。病程3～24个月，其中L3～L4椎间盘突出5例，L4～L5椎间盘突出23例， L5～S1椎间盘突出6例。主要症状体征包括：持续性腰腿痛，皮肤感觉障碍，直腿抬高试验阳性等。经CT、MRI检查证实有椎间盘突出，排除椎间隙狭窄、腰椎不稳、既往有手术史、髓核明显粘连等禁忌症，经保守治疗2个月以上疗效不佳，采用PLDD治疗，34例手术均顺利完成，手术时间15～30min，未发生手术中和手术后并发症。参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准[1]进行评估评价,优：术前症状缓解，恢复工作;良：术前症状部分缓解，但不影响日常生活;差：治疗无效或症状加重。术后随访3～12个月(平均9个月)。本组优19例，占55. 9%;良10例，占29. 4%;差5例，占14. 7%;优良率达85. 3%。穿刺全部成功，无严重并发症发生。农业论文发表

　　2 手术方法简介

　　所有手术均采用半导体激光仪。激光波长800nm，最大功率15w，光纤直径400um，穿刺针直径600 um。手术体位俯卧位或侧卧位，在C型臂X光机透视下，在病变椎体后正中线患侧旁开6～8cm处定位，甲紫标识穿刺进针点，常规消毒铺巾，1%利多卡因5～10ml经皮沿穿刺途径作局部浸润麻醉，穿刺针在C型臂X光机透视监控下，在穿刺点与脊柱冠状面成45°角进针，经上关节突，脊神经根和椎间盘后缘构成的“安全三角区”进入椎间盘[2]，C型臂正位透视，证实穿刺点位置正确，即针尖位置在椎间隙左右间之中心，退出穿刺针芯，置入光纤露出针尖约5mm固定，插入光纤释放激光，激光功率为15W，脉冲持续时间1s，脉冲间隔时间0. 5s，总能量因人而异，一般一个椎体间隙约释能1500～2000J之间，达到治疗能量后退出光纤和穿刺针，消毒局部皮肤，创口贴覆盖。

　　3 手术配合

　　3. 1 术前准备

　　3. 1. 1 术前访视 PLDD作为一门新兴技术，目前还不被广大患者认知，加之患者对术中疼痛、射线作用及术后疗效的担忧而出现紧张、焦虑、恐惧，表现为烦躁、失眠等，巡回护士作术前访视时，认真倾听其主诉，判断患者及家属对手术的接受、理解程度，针对存在疑虑，向其说明本手术创伤小、出血少、安全性高、恢复快等优点，按手术要求重点解释手术前注意事项，手术目的、方法、过程、时间、麻醉方式、手术体位及术中可能经历的感觉等，告知C型臂X光机透视，对患者而言放射剂量是安全的。为使术中X线图像清晰，利于操作，嘱术前3～4h禁食水，不吃产气过多食物，进食不要过饱。使患者了解有关手术知识，消除其顾虑，提高治疗顺应性及对手术的应激水平。以良好的身心状态迎接手术。

　　3. 1. 2 特殊器械的准备 PLDD的特殊器械主要由：穿刺定位引导系统，光纤系统组成，所有进入椎间盘的穿刺定位引导系统器械均经高压蒸汽灭菌，光纤因其不耐热采用2%戊二醛加热熏蒸10小时以上达到灭菌目的。有效的防止手术部位感染，确保手术安全。

　　3. 2 手术中配合

　　3. 2. 1 手术体位安置 PLDD手术穿刺定位是手术成功的关键，而手术体位的正确安置是保证穿刺定位准确的前提保证。本组除L5～S1椎间盘突出者为俯卧位以外，其余病人均于C型臂X光机透视采取标准侧卧位。巡回护士在进行手术体位安置时，遵循舒适安全、固定牢靠、暴露充分、呼吸循环通畅、操作方便及避免损伤等原则[3]，指导患者侧卧时患侧在上，脊柱屈曲，膝、髋关节屈曲，便于手术操作。在患者腰部置一小软垫使其腰椎保持自然生理弧度，以保证患者的肩关节、髂嵴和踝关节位于一条直线上，保证侧卧位透视下椎体、椎间孔等结构无“双边”出现[4]。俯卧位时,在双肩及髂前上棘处骨突部,双膝下及足部分别垫软垫保护,使胸腹部悬空,同时注意双眼不受压。

　　3. 2. 2 心理护理 本手术因其为局麻操作，手术全程患者意识清楚，心理特点主要是猜疑、恐惧、茫然。对出现的任何不适认为与穿刺不当，麻醉不够有关。巡回护士在不妨碍术者操作的情况下，采取非药物辅助干预措施，密切观察患者，及时有效沟通并实施抚触，利用移情作用，转移分散对手术的注意力，降低患者的焦虑水平，减少麻醉剂量的需求量，增加患者的舒适度。

　　3. 2. 3 疼痛护理 PLDD手术在治疗过程中因激光热量产生气体积聚，患者出现腰腿痛或涨麻、发热等不适感，参照目前较为常用的疼痛评分标准：0级为无疼痛或稍感不适;Ⅰ级为轻微疼痛可忍受;Ⅱ级为明显疼痛仍可忍受;Ⅲ级为剧烈疼痛不可忍受[5]。巡回忽视护士术中密切观察，鼓励患者说出真实感受，如出现腿痛的症状应提醒医生注意光纤的位置。若患者疼痛明显提醒医生拔出光纤，暂停激光照射并抽气散发局部热量。减低椎间盘内压力，减轻疼痛。同时调整激光仪参数，延长脉冲间隔时间。如疼痛引起全身反应应报告医生给予少量镇定麻醉药品。
3. 2. 4 仪器和特殊器械的使用 手术使用C型臂X光机，半导体激光仪及穿刺针、光纤等特殊器械。巡回护士确定各仪器的摆放位置，将脚踏开关用塑料套保护好置于术者右侧，便于术者操作。使用前检查并正确连接各系统连线，保证仪器的顺利运行。手术开始时，巡回护士将无水酒精给予术者擦拭并检查光纤，确保光纤的正确使用，使手术顺利进行。穿刺过程中，嘱病人平稳呼吸，不要咳嗽、打喷嚏，以免刺破血管及腹膜。在激光输出过程中，提醒室内人员勿松动或断开电源及光纤接头。

　　4 讨 论

　　4. 1 良好的护理配合保证了PLDD手术的顺利进行 PLDD手术是一门新兴技术，涉及到脊柱外科、放射、微创等技术，对手术护理配合提出了新的要求。针对手术特点，手术组护士在熟悉手术全过程的前提下，充分掌握半导体激光仪的操作程序、参数调节、各种配件的使用方法、连线方式、注意事项及紧急情况下的处理等。完善术前访视及特殊器械的准备，术中密切观察病人，及时与医、患进行有效沟通。主动配合手术，缩短手术时间。有效率达85. 3%，无术后出血、感染等并发症发生。良好的护理配合是手术成功的重要保证。

　　4. 2 严格无菌操作，防止院内感染 该手术侵入椎间盘操作，若发生感染，会严重影响手术疗效，因此，术前对环境进行清洁，空间和地面消毒,做好器械的灭菌处理，确保使用物品的灭菌质量;病员入室前30分静脉给予抗生素;C型臂覆盖无菌保护套，避免碰触污染。术中严格做好各环节的无菌操作，控制参观人员，保持术中环境洁净。

　　4. 3 实施人性化护理，营造良好的手术氛围，提高医、患的舒适性 PLDD手术是在医、护、患三者的密切配合下共同完成的手术，巡回护士在病员入室前将室温调至 20～25℃，相对湿度50℅～60℅，满足人体最佳舒适温湿度。调整手术床、C型臂、半导体激光仪于便于术者操作的位置，提前将各种检查片置于读片灯上，为C型臂X光机操作者准备好铅衣等防护措施，安置手术体位时，根据手术部位准备合适的体位垫，在骨隆突处放置薄垫，防止受压，避免神经、肌肉损伤，提高患者舒适度。在手术前、体位安置前后、手术后、注意及时为病人遮盖，尊重病员，保护隐私。输出激光时告知患者汽化开始，可感觉腰骶部胀痛，酸麻感觉，或下肢有闪电式刺痛，是激光在汽化髓核组织时引起局部压力和温度升高引起，嘱患者不必紧张，手术进程中，始终保持手术间的安静、整洁、有序。密切观察患者，询问患者有无明显不适及神经根刺激症状，观察汽化产气情况。发现异常及时与医生沟通，按术者需求及时调整输出能量大小。良好的手术氛围可提高患者的治疗顺应性及对手术的应激水平，提高医、患对手术室护理工作的满意度。

【参考文献】农业论文发表
  　[1] 杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会[J].中华骨科杂志，1994，(1):60.

　　[2] 腾皋军.经皮椎间盘摘除术[M].南京：江苏科学技术出版社，2000:5.

　　[3] 周力，孙建荷.手术室专业护理知识[M].北京:北京科学技术出版社,2007:1.

　　[4] 腾皋军.经皮椎间盘摘除术[M].南京：江苏科学技术出版社,2000:5.

　　[5] 庄必良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2547.