【关键词】  心脏起搏器;护理;健康指导

缓慢性心律失常是威胁人类生命健康的重要疾病。人工心脏起搏器的大量应用很大程度解决了这一医学难题。然而起搏器终究不能完全替代心脏优势传导系统功能，且其对机体而言始终是一种“外物”，“并发症”及“心理负担”一直困扰着起搏器置入患者。因此，健康指导特别重要。笔者通过对我院33例永久起搏器置入患者临床护理及健康指导，1～3年临床随访结果显示所有患者均无重大并发症发生，出现问题时均能从容面对、及时就医、及时解决问题，避免恶性心血管事件发生，大大地提高起搏器治疗效益，增加医患关系和谐性。

　　1 临床资料

　　健康教育对象为2005年～2008年我院的永久起搏器置入患者共计33例，其中男18例，女15例，年龄45～85岁。病窦15例，IIIoAVB 8例，高IIoAVB 10例。植入DDD型8例(德国百多利公司)，植入VVI型13例(美国圣优达公司)，植入AAI型12例(美国美敦力公司)。术前、术后及出院均进行健康宣教与健康指导，术后每月进行电话随访，1～3年临床随访结果显示所有患者均无重大并发症发生。

　　2 护理体会

　　2. 1 术前护理

　　2. 1. 1 术前谈话 拟行起搏器置入患者术前均有反复心律失常病史，并有多次住院经历，因此对本身疾病有一定了解，病情反复性及对疾病的模糊认识给患者带来极大心理负担。因此，不管术前或术后均需使患者重拾治疗信心，回归最佳心理和生理状态。所以，配合医生对患者进行宣教与心理辅导成为护理新工作。主要内容有国内外治疗情况，手术基本过程，本院开展情况和导管室环境，并向患者发放有关起搏器植入知识资料卡。对于自己不熟悉内容尽量不要给患者进行模棱两可解释。

　　2. 1. 2 病情观察 术前将患者安置起搏器手术监护病房。安排相对专业护士进行护理，这样发现问题时能够现场排除并开展解释工作，也有利于第一时间向医生汇报病情。

　　2. 1. 3 术前准备 训练病人平卧排尿及排便，平时大便干燥或老年病人应向医生汇报，并由医生决定是否服用缓泻剂;向患者介绍有效咳嗽、屏气及术中手术台卧床方法;介入手术经验尚不很成熟医院，术前最好留置导尿管;为预防术中意外情况发生，均应建立静脉通道;备皮包括双侧颈胸部、双腋下及双侧腹股沟皮肤;连接监护仪时不应将电极片贴至双侧上胸部术区皮肤，以免发生皮肤破溃、感染等。

　　2.2 术中护理 主要是电极置入的护理，此项工作要求最高，最好由专业护士执行。术者在手术过程中可能会因全神贯注于手术而不能及时发现患者生命体征变化。因此，配台护士必须及时把患者变化情况传递给术者。这也是护理工作难点：专业护士一方面要对危及生命的室性及房性心律失常作出初步心电图诊断，一方面要熟悉各种恶性心血管事件的临床表现。以便及时告知术者。电极置入后参数测定也需护士配合，故而配台护士最好也熟练临时起搏器参数测量操作要领。起搏器置入后刀口包扎力度必须适度，外用盐袋加压。术中如出现室颤、室扑及抢救情况必须记录在护理本上并夹入病例本，以便让病房护士了解术中情况。文学论文发表

　　2.3 术后护理

　　2.3.1 术后护理常规 术后心电监测24h，绝对卧床1～2d;常规应用抗生素3d，糖尿病及高龄患者可适当延长;每日补充能量和极化液;鼓励患者增加高蛋白、低脂及粗纤维饮食以促进伤口愈合及防止便秘;术后2d内术侧肩关节及上肢适当限制活动，防止剧烈咳嗽、呃逆以免电极移位和切口破裂出血;术区尽量保持干燥、清洁，注意观察有无出血、渗血及感染，盐袋压迫术区必须足够6～8h;1～2d后应鼓励患者下地做适量活动，避免深静脉血栓形成。
2.3.2 并发症护理 (1)术区护理，囊袋出血、血肿及感染是手术重要并发症[ 1 ]。护理上主要注意以下几点：①定期检查，尽早发现。②保持敷料清洁和干燥。③认真校对术后医嘱，发现阿司匹林、玻立维、肝素等抗血栓药物应主动与医生沟通。④对于重视程度不够患者，须反复强调24h内绝对卧床的重要性，以免刀口撕裂。本研究33例患者均无囊袋出血、血肿及感染发生。(2)膈肌和肌肉刺激护理，起搏器输出电压过高、导线绝缘破损、右室导线头穿孔可引起术侧三角肌、胸大肌和肋间肌肌跳。患者常主诉打嗝不断，仔细查体可看到或触及相应肌肉跳动。此时应立刻报告医生给予紧急处理。我们共发现2例肌跳，均是输出电压过高引起，经调整输出电压后治愈。(3)气胸护理，气胸是锁骨下静脉穿刺重要并发症，常因术中穿刺针误入胸腔引起。病人有咳嗽、呼吸困难不适，常被误为心衰发作，需仔细鉴别。(4)起搏功能障碍护理，起搏功能障碍常见原因有电极脱位、阈值增高。电极脱位分为完全脱位和不完全脱位，心电图上前者表现为完全不起搏，后者表现为间断起搏。阈值增高常由导线部分断裂或绝缘层破损引起。老年患者不自觉转动起搏器或肥胖患者囊袋松弛均可导致导线与起搏器连接处脱离、导线断裂。护理难点在于起搏心电图的识别，以下是笔者识图经验：(1)起搏的P波或QRS波前一般有起搏脉冲，俗称“起搏钉”，单极起搏时最明显。(2)如果仅看到起搏钉，其后没有紧随的P波或QRS波，说明可能起搏阈值过高以致不能起搏。(3)起搏的QRS波一般比较宽大，即使进行双室再同步治疗也仍比自身图形宽。(4)CRT患者术后QRS波时限一般比术前窄，如图形突然又变宽，可能出现电极脱位。(5)对于那些伴有房室结传导阻滞患者，如出现电极脱位或阈值增高，会出现逸搏心律，特点是心率变慢了。如果患者出现以上情形，不管有没有症状，均应立即报告医生。本研究出现1例术后2h起搏功能障碍，后经X线证实电极半脱位，重新手术后问题得到解决。

　　2. 4 出院指导

　　2. 4. 1 起搏器常识宣教 出院宣教至关重要，直接影响患者随访依从性。宣教内容有：(1)置入哪个厂家的起搏器，该厂家对起搏器保修有何要求。(2)结合图片说明起搏器置入位置和电极位置。(3)起搏器一般寿命及使用年限。(4)起搏器随访意义。(5)起搏器治疗心律失常简单原理。

　　2. 4. 2 术后注意事项 (1)既要坚持锻炼身体，又不能进行剧烈活动。(2)1～2月内避免术区手臂大幅度摆动，以免电极脱落。(3)尽量远离强磁场和强电厂，如高压线、电视台、发射塔等场所[ 2 ]。但手机、电视、家用电磁炉等可以正常使用。(4)1年内如无特殊情况，每3个月必须到我院起搏器门诊随访，随访时带好随访信息本。接近起搏器使用年限时必须每月随访。(5)记住自己起搏心率并学会自测脉搏，如在生活中发现脉率与起搏心率不符应立即到医院就诊。

　　3 体 会

　　通过总结我院33例起搏器患者护理工作经验我们得出体会：(1)耐心细致的术前护理可有效减少患者对手术及疾病本身精神负担，增加患者对手术治疗信心，提高患者手术依从性。(2)专业化术中护理可很好减少手术并发症，节省手术时间，增加手术成功率。(3)规范化术后护理及出院指导能够大大减少患者术后感染机率，提高治疗疗效，增加患者随访依从性，并有效预防术后意外情况发生。

【参考文献】文学论文发表
  　[1] 曹奋强.经静脉安置永久起搏器术并发症及防治[J].心脏杂志，2000，12(2)：153.

　　[2] 赵俊萍.安装永久起搏器并发症的预防及护理[J].齐鲁护理杂志，2002，8(7)：501.