【关键词】  皮肤隐球菌感染 隐球菌性脑膜炎 诊断 治疗

　　1  病例报告
   
　　患者女性，26岁，因右面部肿胀、溃烂2月，伴头痛、恶心、呕吐1月余入院。患者因2月15日面部疖子挤压后出现肿胀、疼痛，此后，局部结痂多次被自行抠掉和用缝衣针挑破，面部肿胀无消退。继之出现发热、头痛，在当地诊所就诊，予以局部“敷药、输液（具体药物不详）”治疗后，面部肿胀处溃烂，头痛。入院前10天，上述症状加重，并出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无咳嗽、胸痛、腹痛及腹泻等，到当地县医院就医诊断为“化脓性脑膜炎”，给予“对症、抗感染等治疗”10余天后，症状无缓解反而加重，并出现意识障碍并大小便失禁，遂到我院就诊。体格检查：T 37.8℃，P 98次/分，R 19次/分，BP 130/90mmHg，体重50K g，右侧面部皮肤见3.4㎝×2.8㎝类圆形溃疡面，上界距眼裂2.5㎝，内界距鼻翼外侧1㎝，中央凹陷，结痂，痂皮呈灰黄色，有少许分泌物，溃烂面边缘隆起，充血，质地中等，界限尚清，轻压痛。颈部抵抗，克匿格征阳性，巴宾斯基片阴性。自发病以来，精神饮食差，体重明显下降，有畏寒、盗汗现象。既往体健，无结核、肝炎及伤寒等特殊病史。门诊以“（1）颅内感染：化脓性脑膜炎？（2）左颜面部溃疡”收入神经内科。辅助检查：胸部X线：两肺纹理稍增粗，未见病灶。血常规：WBC 1.8/GL，LYM 65.5%，GRAN 30.5%，RBC 313T/L，HGB 77G/L，PLT 313G/L；抗-HIV（-）；脑脊液：压力300mmH2O，无色透明，RBC 40×106/L，WBC 60×106/L，分叶核0.3，未分叶0.7，葡萄糖22mmol/L，总蛋白200mg/L，氯测定107mmol/L；镜检：墨汁染色查见隐球菌，抗酸染色（-）。入院后行面部皮肤活检及脑脊液穿刺检查后明确为“面部隐球菌感染并发隐球菌性脑膜炎”，经用两性霉素B和氟胞嘧啶、脱水及对症治疗，病情好转，15天后因经济条件差而主动出院。1月后死亡。

　　2  讨论

　　2.1  微生物学  隐球菌病是条件致病性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺脏，也可原发或继发于皮肤、粘膜、骨骼、肝脏等器官，病性呈急性、亚急性或慢性过程。易发生于细胞免疫功能受损的人群，如大剂量使用糖皮质激素、使用抗肿瘤化疗药物、肿瘤、AIDS、器官移植后使用抗排斥药物等，隐球菌发病呈逐年上升趋势，在国外已成为AIDS患者的最常见并发症之一［1］。隐球菌属于无菌丝的单细胞芽生的酵母型真菌，孢子无孢子囊，包括17个种和7个变种，其中仅新型隐球菌（CN）及其变种具有致病性［1,2］；CN属环境腐生菌，广泛生存于土壤和鸽粪中，在组织中呈圆形、卵圆形，菌体较体外大，直径一般为5～10μm，少数3～20μm，HE染色不易识别，经验不足往往漏诊或误诊，治疗不及时往往累及生命。

　　2.2  早期诊断  隐脑的诊断目前主要靠脑脊液墨汁涂片和真菌培养，以病原体检出为确诊依据［3］。脑脊液直接涂片墨汁染色简便易行，但阳性率低，国外文献报道即使在连续多次检查的情况下，其阳性率也只有53%～56%，同时存在一定的假阳性，脑脊液离心沉淀物涂片墨汁染色，其早期阳性率可达85%以上；传统的脑脊液真菌培养是将标本接种于葡萄糖蛋白琼脂培养基上，室温25℃或37℃培养2～5b可生长，阳性率可达90%以上，但所用周期较长而延误诊断；隐球菌抗原检测是一种简易的筛选方法，其中最常用的是乳胶凝集试验，但最大的问题是存在一定的假阳性和假阴性，目前仍未得到解决。苏明权等［4］用聚合酶链反应技术检测和鉴定脑脊液中新型隐球菌特异性基因，阳性率可达93.3%，具有灵敏快捷等特点，明显优于墨汁复染和分离培养。代理发表论文

　　2.3  组织病理学诊断  病理切片在病变组织中查到隐球菌可明确诊断，如取病变皮肤活检、经皮肺穿刺或支气管活检、手术直接于病变处取材等，石蜡或冰冻切片检查均可。镜下观察：肉芽肿病变主要由巨噬细胞、多核巨细胞、组织细胞和纤维母细胞组成，伴有淋巴细胞和少量中性粒细胞，病灶内细胞弥漫分布，无明显的结节形成，多核巨细胞体积大，有异物型和朗罕斯型二种，部分可有微脓肿、凝固性坏死及粘液坏死，无干酪样坏死，在多核巨细胞和巨噬细胞胞质内、病灶间质中隐约可见圆形或卵圆形空泡状的隐球菌，HE染色无色或稍呈红色，细胞壁外常有3～5的空隙，为未着色之菌体荚膜，具有折光性。胶样病灶主要由成堆的隐球菌孢子和粘液变性组织构成，可被纤维组织包裹。组织化学染色：过碘酸雪夫（PAS）染色CN胞壁呈红色，奥尔辛蓝（AB）胞壁呈浅蓝色，粘液卡红（MC）染色隐球菌荚膜被染成胭脂红色，Grocott六胺银（GMS）染色胞壁呈黑色。通组织化染色，可提高隐球菌的检出率［5］。
2.4  治疗  目前治疗隐球菌病的方法包括原发病的治疗、抗真菌药物治疗、对症治疗、免疫抑制剂疗法以及手术治疗等［6］。使用两性霉素B和氟胞嘧啶作为新型隐球菌脑膜炎的标准治疗方法［7］，而长疗程足量用药是保证疗效，减少复发的关键。 治疗方案尚未统一，但多以两性霉素B为基础，联合其它药物的方案为主，用两性霉素B脂质体替代两性霉素B可减少两性霉素B的副作用，动物试验提示两性霉素B、5-FC、氟康唑联合用药效果显著。由于隐球菌易出现耐药，因此提倡规范用药。对HIV感染与非HIV感染者的治疗方案不同［8］：（1）非HIV感染者的治疗：两性霉素B剂量每天0.7～1mg/kg，氟胞嘧啶每天100mg/kg，疗程6～10周。由于两性霉素B的毒性作用显著及治疗时间较长，也可选用另一替代方案，即上述方案治疗应用2周后，改每日口服氟康唑400mg/kg，疗程不少于10周，对于一些难治疗的隐脑或伴有免疫功能低下的患者，采用两性霉素B静脉滴注联合鞘内注射治疗较单纯用两性霉素B疗效好。鞘内注射两性霉素B开始剂量为0.05～0.1mg，以后渐增加至每次1mg为高限，鞘内给药一般可隔日或每周2次，总量15～20mg。（2）合并HIV感染或免疫功能低下患者的治疗：已成功治愈的AIDS隐脑患者，复发率仍可超过50%。目前国外学者建议对合并HIV感染者或对免疫功能低下的非HIV感染者推荐使用分期治疗，治疗分三个阶段：（1）急性期：两性霉素B 0.7～1mg/（kg/d）和氟胞嘧啶100～150mg/(kg/d)联合治疗2周；（2）巩固期：氟康唑或伊曲康唑，400mg/d，疗程8～10周；（3）维持治疗：长期服用氟康唑200mg/d。近来有学者提出巩固期治疗采用氟康唑或伊曲康唑600mg/d的较大剂量，更有利于改善预后。

【参考文献】
  　　［１］ 翁心华,朱利萍．隐球菌病．见:秦启贤,主编．临床真菌学［M］．上海:复旦大学出版社,2001．346～363．

　　［2］ Fraser RS,Müller NL,Colman N,et al．Fraser and par's diagnosis of diseases of the chest．4th ed．Loudon:W．B．saunders，1999,875～878．

　　［3］ 葛朝莉,白润涛,韩漫夫．影响隐球菌性脑膜炎确诊的因素分析［J］．疑难病杂志,2005,4(2):74～76．

　　［4］ 苏明权,马越云,谭庆荣,等．新型隐球菌聚全酶链反应的检测方法．第四军医大学学报,1997,18(4):336～338．

　　［5］ 易祥华,孔 洁,朱美芳,等．原发性肺隐球菌病的病理诊断和超微结构观察［J］．中华病理学杂志,2004,33(5):424～428．

　　［6］ 许金国,丁海峰．隐球菌病的研究进展［J］．中国麻风皮肤病杂志,2005,21(4):288～291．

　　［7］ W．C．Powderly,Current approach to the acute management of cryptococcal infections［J］．J Infect,2000,41(1):18．

　　［8］ 郭爱华．隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗进展［J］．中国实用内科杂志,2005,25(5):478～480代理发表论文